亚健康状态自评量表

1. 您的姓名是？
2. 您的性别是？
3. 您的出生年月是
4. 您的婚姻状况是？
5. 您的文化程度是？
6. 您的职业是？
7. 您的工作年限是？
8. 平均每日工作时长
9. 近一个月来您有疲乏无力，很累的感觉吗？
10. 您的疲乏在休息后是否能够得到缓解？
11. 您在休息日或长假时，感到累，只想休息不想动吗？
12. 压力大的时候您会感到特别累吗？
13. 情绪好的时候您也容易感到累吗？
14. 近一个月来，您的胃经常不舒服吗？
15. 近一个月来，您有反酸(吐酸水)吗？
16. 近一个月来，您有饱胀的感觉？
17. 您的胃部感到怕冷吗？
18. 进一个月来，您的入睡困难吗？
19. 您平时睡着后做梦的情况如何？
20. 近一个月来，您夜间睡着后易醒，且醒后难以再入睡吗？
21. 您对自己睡眠满意程度如何？
22. 您容易感冒吗？
23. 您感冒后好得快吗？
24. 您有这样那样的小病小疾吗？
25. 您鼻塞流涕吗？
26. 您容易打喷嚏吗？
27. 您对食物或者常用药物过敏吗？
28. 即使环境温度不高，您白天也常动不动就出汗吗？
29. 您有睡着了出汗的现象吗？
30. 近一个月来，您感到气短、呼吸急促吗？
31. 您有一阵阵脸部发热或者燥热的感觉吗？
32. 您容易口舌溃疡吗？
33. 您有四肢冰冷冰冷的感觉吗？
34. 您有腰部及膝盖怕冷的感觉吗？
35. 您看东西(包括戴眼镜)时眼睛模糊吗？
36. 近一个月来，您耳朵嗡嗡作响吗？
37. 您牙齿松动吗？
38. 近一个月来，您有咽喉不适的感觉吗？
39. 近一个月来，您感到胸闷吗？
40. 近一个月来，您有手脚麻木的感觉吗？
41. 您头痛吗？
42. 您颈部酸痛吗？
43. 您膝关节或脚后跟酸痛吗？
44. 近一个月来，您的身体有疼痛吗？
45. 近一个月来，您有腰背疼痛吗？
46. 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？
47. 您有排便困难的感觉吗？
48. 您排便需要药物帮助吗？
49. 便秘是否成为您的担忧或困扰？
50. 您有孤独感吗？
51. 您常叹气吗？
52. 您有想向别人倾诉苦闷的愿望吗？
53. 您会责备自己吗？
54. 您会觉得活着没意义，对生活失去兴趣吗？
55. 近一月来，您有心情郁闷不舒畅的感觉吗？
56. 您有心里不踏实的感觉吗？
57. 您遇事容易紧张吗？
58. 您会无缘无故感到担心或害怕吗？
59. 近一月来，您常感到心烦意乱吗？
60. 您做事的时候会不由自主的分心走神吗？
61. 您处理自己所面临的问题时是否很有信心？
62. 您对自己的未来有信心吗？
63. 您对自己的人际关系感到满意吗？
64. 日常生活中您感觉到安全吗？
65. 您对自己目前学习，工作的适应情况如何？
66. 您常有困难太多，自己不能克服的感觉吗？
67. 您感觉到自己的生存压力大吗？
68. 您是否感觉到社会发展的太快，常有自己不能适应的感觉吗？
69. 您对自己的工作，生活感到担心吗？
70. 您对自己近期所从事的职业满意吗？
71. 您对自己的办事能力满意吗？
72. 您对自己的性生活满意吗？
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