小学生心理健康调查问卷
为了更好的了解学生心理健康状况,请同学们认真填写,所有问卷将会给你们保密,请放心填写,谢谢!
1. 孩子的姓名:
2. 所在班级,如三(1)班
3. 孩子的性别:
男
女
4. 家庭:
单亲
双亲
其他
5. 孩子做事时提不起劲或没有兴趣
A 没有
B 有几天
C 一半以 上时间
D 几乎 天天
6. 孩子经常感到心情低落, 沮丧或绝望
A 没有
B 有几天
C 一半以 上时间
D 几乎 天天
7. 孩子每天入睡困难 、睡不安或睡得过多
A 没有
B 有几天
C 一半以上时间
D 几乎天天
8. 孩子每天感觉疲倦或没有活力
A 没有
B 有几天
C 一半以上时间
D 几乎天天
9. 孩子食欲不振或吃太多
A 没有
B 有几天
C 一半以上时间
D 几乎天天
10. 孩子觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己、家人失望
A 没有
B 有几天
C 一半以上时间
D 几乎天天
11. 孩子对事物专注有困难,例如看书或学习时
A 没有
B 有几天
C 一半以上时间
D 几乎天天
12. 孩子行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或刚好相反———变得比平日更烦躁或坐立不安,动来动去
A 没有
B 有几天
C 一半以上时间
D 几乎天天
13. 孩子有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
A 没有
B 有几天
C 一半以上时间
D 几乎天天
14. 孩子觉得家里的氛围很温暖
A 符合
B 有点符合
C 一般
D 有点不符合
E 很不符合
15. 孩子有一些亲密、要好的朋友
A 符合
B 有点符合
C 一般
D 有点不符合
E 很不符合
16. 孩子遇到困难时,能感觉到身边有人提供帮助或支持
A 符合
B 有点符合
C 一般
D 有点不符合
E 很不符合
17. 孩子每天做完作业后,从不玩手机、电脑游戏
A 符合
B 有点符合
C 一般
D 有点不符合
E 很不符合
18. 孩子觉得自己的生活总体来说充满希望
A 符合
B 有点符合
C 一般
D 有点不符合
E 很不符合
19. 孩子遇到难解决的困难时,会主动寻求帮助
A 符合
B 有点符合
C 一般
D 有点不符合
E 很不符合
20. 孩子在家,从不看电视。
A 符合
B 有点符合
C 一般
D 有点不符合
E 很不符合
21. 孩子从不乱花钱。
A 符合
B 有点符合
C 一般
D 有点不符合
E 很不符合
22. 孩子从不偷拿家里钱。
A 符合
B 有点符合
C 一般
D 有点不符合
E 很不符合
23. 孩子最近有没有被人欺负过
是
否
24. 孩子有没有讨厌老师或者同学
有
无
关闭
更多问卷
复制此问卷