幼儿健康状况及特定疾病信息调查表【大一班】

请家长如实填写，如由于家长的隐瞒或填写错误，由此产生后果由家长承担。
1. 班级
2. 姓名
3. 性别
4. 出生日期
5. 监护人
6. 联系电话
7. 幼儿健康状况
8. 曾患何种疾病
9. 是否有食物过敏（如有请填写具体食物）
10. 是否有药物过敏（如有请填写药物名称）
11. 是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如有请描写医院诊断疾病名称，医生是否有相关建议）
12. 是否患有癫痫（如有医生是否有相关建议）
13. 是否有高热惊厥（如有医生是否有相关建议）
14. 是否患有血液病（如地中海贫血、蚕豆病、血友病等）
15. 是否患有传染病（如有填写医院诊断疾病名称和医生是否有相关建议）
16. 是否有意外伤害导致的组织损伤或畸形等（如有请填写医院诊断疾病名称和医生是否有相关建议）
17. 是否有其它先天性疾病、畸形等（如有请填写医院诊断疾病名称和医生是否有相关建议）
18. 监护人是否有要求不能参加何种活动或某种食物
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