青少年心理健康调查问卷

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

10-1213-1516-1819-2223岁及以上

3. 您的压力来自

家庭学校人际关系青春期问题就业其他

4. 您有过下列哪些行为

焦躁不安精神抑郁自卑多疑敏感易怒逆反心理性格冷漠乐观开朗充满活力

5. 您的心理方面的烦恼有哪些

我的情绪变化很激烈我时常很负能量、很丧、情绪低落我很容易冲动易怒我因学业、家庭、人际关系等方面感到压力很大（如成绩不理想、家庭离异、校园欺凌等）我认为我有一定的心理障碍（如抑郁、轻生倾向等）我在感情方面遇到挫折我发现自己喜欢同性，他人的不理解，甚至排挤以及种种家庭、社会因素使我感到迷茫困惑、压力很大等我对自己的前途感到迷茫爸妈觉得我出现了所谓的“叛逆期”我认为别人都讨厌我其他

6. 当发现自己存在心理问题时，你会

找心理咨询师咨讯向同学倾诉向父母说明向老师咨询自己解决其他

7. 对于目前的学习任务您感到

很轻松较轻松恰好较困难力不从心

8. 您是否有考试前后睡不着、头痛、过分紧张导致不能正常发挥等情况

经常有偶尔有没有

9. 你感觉自己和父母相处时的氛围大多是

轻松，像朋友一样冷淡，话不多严肃，很怕父母/兄弟姐妹一般，不轻松也不严肃，但不至于冷淡都不是

10. 关于家庭，您有哪方面的困扰

父母不理解我，从不认真倾听我的想法父母给我的学业压力太大父母离异，与我关系疏远父母关系不和，经常吵架父母不信任我，不认可我家里不只有我一个孩子，感觉爱被剥夺家庭很和睦，无上述问题其他问题

11. 下面那句话你在家经常听到

你看看别家的孩子多勤奋，哪像你这么懒不想读大学现在就出去打工吧这次怎么又没考好我这么辛苦赚钱，还不是为了你好啦，有什么事明天再说，我现在没空一点点小事都干不好，真没用读书又不好，这样又不会，你还会什么一句都没听过其他

12. 和同学间发生矛盾时，你会

等双方冷静，再沟通不管不顾，任其自然大吵一架，争论高下忍无可忍，暴力解决其他

13. 你很难控制自己的脾气吗

是否

14. 你觉得青少年恋爱对学习有影响吗

学业为重，爱情总会有的学业诚可贵，爱情价更高游离于二者之间不好说，看情况可言

15. 你希望参加哪类心理健康方面的活动

电话或微信心理咨询匿名方式进行咨询参加心理健康方面的讲座观看心理健康方面的节目其他

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