儿童营养调查问卷

为了让医生能全面了解您孩子的情况，给您的孩子提供最好的指导方案，在就诊前我们需要了解您孩子以下情况。请尽量完成，谢谢您的支持！

1. 家长的手机号码：

2. 儿童姓名：

3. 孕产次

本次调查的孩子，是缘自第几次怀孕？
本次调查的孩子，是缘自第几次生产？
本次调查的孩子，出生的孕周是？
本次调查的孩子，出生时候的体重是？

4. 本次调查儿童个人信息

儿童姓名：
儿童性别：
身高（厘米）：
体重（公斤）：
腰围（厘米）：
出生时身长（厘米）：

5. 家族情况

父亲身高？
父亲青春期身高突然增高的年龄大约是几岁？
母亲身高？
母亲月经初潮年龄大约是几岁？

6. 您对自己孩子当前体重的看法？

很胖
有点胖
刚刚好
有点瘦
很瘦

体重

7. 您对自己孩子当前身高的看法？

很爱
有点矮
刚刚好
有点高
很高

身高

8. 考虑到孩子身高自然增长，您对孩子1年后体重的期待大约是？

9. 您的孩子是何时发胖的？

从小就胖近三个月内近半年内近一年内其他

10. 您的孩子之前是否尝试过一些减重方法呢？

代餐节食运动减肥药手术其他

11. 您的孩子是否存在以下情况？

已出现腋毛或其他情况,性格内向、对人际关系敏感,抑郁、自卑,无力疲乏、精神不佳（上课注意力不集中）,嗜睡（上课容易打瞌睡）身体免疫力下降黑棘皮、紫纹打鼾气喘便秘（三天以上排一次，且排便困难）大汗头晕油性皮肤、长痘痘性早熟：在性发育年龄以前，出现第二性征

12. 您的孩子三餐进食地点是？

早餐
午餐
晚餐

13. 孩子若有如下情况，请选择：

经常吃撑,吃太快、不超过10分钟,每周在外就餐>5次,睡前吃东西,不吃早餐，作息不规律/熬夜/晚睡不爱喝水不喜欢运动挑食爱吃洋快餐/零食/果汁饮料沉迷手机/电脑/游戏

14. 请问过去一周内，您们有没有给孩子吃营养补充剂？

没有有

15. 请问孩子都有吃哪些种营养补充剂？

维生素D或AD钙锌综合维生素其他

16. 请家长对孩子的睡眠情况进行描述

您的孩子在睡眠时间上床睡觉有困难吗？

您的孩子早上起床困难吗？整日困倦吗？

您觉察到孩子夜间经常醒来吗？有梦游或梦魇吗？

您认为他的睡眠时间足够吗？

您的孩子在夜里经常响亮打鼾或每夜打鼾吗？有夜间呼吸困难吗？

17. 以下问题，请孩子亲自来作答选择

你上床睡觉有任何困难吗？

你觉得特别疲劳吗？

你会夜间经常醒来吗？

你夜间醒后还能再睡吗？

18. 孩子比较喜欢的运动方式

喜欢
参加过，表示有兴趣
参加过，没有兴趣
完全没有兴趣参加
其他

快走

慢跑

舞蹈

蹦床

游泳

跆拳道

短跑

羽毛球

足球

篮球

网球

其他

19. 您孩子每周会安排几次运动？

小于2次3~5次5~7次

20. 您孩子每周累计运动时间大约是多少？

1小时内1~3小时3~5小时5~7小时7小时以上

21. 为方便医生更好地评估您孩子的生长发育情况，如可提供既往身高、体重数据，烦请记录下表

1：

年龄

身高

体重

2：

年龄

身高

体重

3：

年龄

身高

体重

22. 为方便医生更好地评估您孩子的生长发育情况，如可提供既往身高、体重数据，烦请记录下表

1：

年龄

身高

体重

2：

年龄

身高

体重

3：

年龄

身高

体重

23. 为方便医生更好地评估您孩子的生长发育情况，如可提供既往身高、体重数据，烦请记录下表

1：

年龄

身高

体重

2：

年龄

身高

体重

3：

年龄

身高

体重

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