SF-12健康量表

基本信息
1. 姓名：_______________   年龄：___岁
您的性别：
请输入今日日期：
1.总体来讲，您的健康状况是：
下列项目可能是你在某一天的活动。现在， 这些活动对你的健康状况有影响吗?如果 有，是多大程度?
2.适度活动，诸如搬桌 子，搞卫生，打保龄球或高尔夫球。这些对 你的健康状况有限制吗?
3. 爬几段楼梯。现在对你的健康状况有限制吗?
在过去的4周里，由于身体健康所致的工作或日常生活中出现下述问题的频繁程度是？
4.完成更少的工作？
5.在某种工作或其他活动中受限？
在过去的4周里，由于情感问题（如郁闷或焦急）所致的工作或日常生活中出现下述问题的频繁程度是？
6.完成更少的工作？
7.在工作或其他活动中较以前不够仔细？
8.在过去的4周里，疼痛对你的工作有多大干扰（包括户外和室内工作）？
下面3个问题是关于你过去的4周的感觉和情况的。每个问题，选出最贴近你感觉的一个答案，在过去的4周有多频繁？
9.你觉得冷静和平和吗？
10. 你感觉充满能量？
11.你感觉消沉和忧愁？
12.在过去的4周里，你的身体或者情感问题干扰你的社交活动（例如拜访朋友、亲属等）有多频繁？
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