身体健康调查问卷
给到自己一个非常全面的内在数据分析
1. 年龄 身高 体重
2. 目前最困扰你的是什么？
身材
外在皮肤
内在健康
3. 每天是否吃早餐？三餐是否规律？
规律，一天三餐正常时间点吃。
不规律，不吃早餐，午餐晚餐点外卖。
不规律，早餐不定，午餐吃，晚餐不吃。
不规律，什么时候饿就什么时候吃。
4. 饮食以什么为主？
米饭🍚
面条🍜
面包🍞馒头🥠蛋糕🍰 淀粉类
饺子🥟馄饨 点心类
蔬菜🥬+肉类🥩 少/无主食
素食主义者🥒
5. 平日喝水量🥤
小于等于1500ML
1500ML～2500ML
2500ML～3500ML
不喝白水 只喝饮料
6. 你之前有减过肥么？什么方法？
有。饮食(节食) 运动 — 控制热量 增加消耗。
有。针灸 拔罐 艾灸 磁疗 — 物理手段。
有。埋线 打针溶脂 冷冻脂肪 抽脂 — 医美手段。
有。酵素 各种减肥药 — 药物辅助
没有。
7. 排便情况？
💩一天1-2次 金色香蕉状 👉🏻 正常
💩两天1次 偏深色 👉🏻 轻度便秘
💩三天以上1次 黑色 👉🏻 严重便秘
💩便便不成形 👉🏻 肠胃炎
8. 排便感觉？
次次顺畅😁
不太顺畅 需要憋一憋😥
很不顺畅 排出颗粒状😖
便便总粘马桶😑
总感觉排不干净😨
9. 肠胃感受？
偶尔胃疼胃不舒服
小肚子涨气
经常放屁
无
10. 皮肤状态？
细腻光滑
暗黄
痘痘 痘印
斑（遗传斑、晒斑）
毛孔大
有黑头
松弛下垂
敏感肌
粉刺多
11. 例假周期 时间：正常28天～30天一次
♥️ 是否提前？提前几天？
♥️ 是否延后？延后几天？
♥️正常周期循环
12. 例假时长 正常4～7天
少于4天
超过7天
正常时间内
13. 例假颜色
轻微暗红
轻微血块
量偏少
量偏多
痛经
宫寒
正常鲜红无血块
14. 女性妇科🚺
阴道炎
子宫肌瘤
小叶增生
乳腺结节
胸痛 胸涨 （含经期前）
无
15. 作息情况：22:00后均为熬夜
不熬夜
经常熬夜
偶尔熬夜
16. 作息情况：入睡时间
22:00前入睡
22:00～23:00
23:00～24:00
24:00～02:00
02:00～下半夜
17. 睡眠情况
多梦
难以入睡
容易惊醒
睡眠很浅
常常失眠
安稳香甜入睡快
18. 是否抽烟喝酒
抽烟🚬
喝酒🍷
抽烟+喝酒
不抽烟不喝酒
19. 近半年内是否做过大型手术 或近期医院体检检查数据报告 是否有轻微不正常医生特别叮嘱的饮食生活注意事项？是否在使用药物？
无
有
20. 是否有亚健康或疾病？
三高
脂肪肝
糖尿病
低血糖
有.非以上症状：
无
21. 目前从事的工作？日常工作时间？
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