睡眠健康状况调查问卷
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1. 您的性别?
男
女
2. 请问您的年龄是?
15岁及以下
16-20岁
21-25岁
26-30岁
31-35岁
36-40岁
41-45岁
46-60岁
61岁以上
3. 在最近两个月中,您的睡眠质量如何?
很糟糕
不太好
一般
良好
很好
4. 过去的两个月中,您有出现过失眠吗?
没有
偶尔
经常
每天
5. 您是否曾经有过肩颈部位有不舒服的感觉?
是
否
偶尔
6. 以下哪些是您颈椎不舒服引发的症状或感觉?
肩颈很僵硬,感觉有硬块
肩颈很酸软
肩颈疼痛
脖子的活动范围受限
手指发麻或无力
头疼、偏头疼
头晕
无上述症状
7. 您是否希望改善颈椎问题?
是
否
无所谓
8. 您一般是在何时上床睡觉
22:00以前
22:00-23:00
23:00-24:00
00:00-02:00
02:00以后
9. 过去的两个月,您通常多久才能入眠?
5分钟以内
5-15分钟
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
10. 您在睡觉时有没有打鼾的相关症状(如果不清楚请询问您的伴侣)?
没有
偶尔打鼾
经常打鼾
有时呼吸不畅,会憋醒
11. 在最近半年内,您经常出现的睡眠障碍有?
无障碍
醒后喉咙干涸
醒后颈椎、腰椎酸痛
时睡时醒且多梦
睡醒后仍疲倦
其他
12. 在最近半年的生活或工作中,您感到?
压力非常大
比较有压力
一般
比较轻松
极其轻松
13. 您最近3个月出现过一下亚健康的状态吗?
头晕乏力、食欲不振
烦躁易怒、敏感紧张、走神
失眠多梦、神经衰弱、记忆力下降
便秘、肠胃失调
颈椎僵直酸痛、颈椎增生
免疫力差、经常感冒
痛经或月经不调
心悸、心律不齐
抑郁、压力大
腰酸背痛、疲劳乏力、气短
皮肤暗疮、长斑、黑眼圈
14. 您最近半年的生活作息时间规律吗?
规律
一般
有点混乱
不规律
偶尔运动和保健
不运动保健
15. 您最近一次体检时有检查出?
高血压
高血脂
高血糖
脂肪肝
动脉硬化
尿酸高
有以上疾病的趋势
无任何问题
其它
16. 您肥胖吗?
偏瘦
正常
稍胖
比较胖
很胖
17. 您了解家人的睡眠健康吗?
孩子学习压力大,睡眠时间晚
配偶睡眠时间不规律,经常晚睡或熬夜
老人睡眠时间不长,精力不好
打鼾,声音很大
好像偶尔有呼吸停止的现象
睡眠质量差,睡不好,精力差
不太清楚
18. 您会用什么方式促进睡眠或改善睡眠问题?
睡前喝牛奶
睡前用热水洗脚
更换床垫/枕头
有氧运动
听舒缓的音乐
药物治疗或医院就诊
尝试智能助眠枕
19. 您认同睡眠质量的提升可以改善健康30%以上的观点吗?
相信
认同并希望如此
不相信
20. 您是否有了解过CST颅骶疗法(Craniosacral Therapy)
不了解
听说过
比较了解
非常了解
21. 您希望改善已经出现的睡眠问题吗?
我已经试过一些方法
我正在寻找解决的办法
希望改善
无所谓
22. 您是否尝试过按摩头部穴位(如风府穴、风池穴)等方式改善睡眠质量?
经常尝试
尝试过
不了解
23. 您希望通过改善每天的睡眠质量,使自己精力更充沛、更健康吗?
非常希望
希望
一般
无所谓
24. 如果攒睡宝智能助眠枕能改善您的睡眠,您希望尝试吗?
非常希望
希望
一般
无所谓
25. 如果攒睡宝智能助眠枕能改善您的睡眠情况,您能够接受的最高价格是?
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001元以上
26. 如果能够不断提升健康品质、越来越有活力,您每年愿意投入的健康预算是多少?
3000元以内
3001-5000元
5001-10000元
10001-30000元
30001元以上
27. 请问您的家庭月收入在下列哪个范围?
10000元及以下
10001-20000元
20001-30000元
30001-50000元
50001-100000元
100001元及以上
28. 您的职业是?
机关事业单位人员
专业技术人员/工程师/教师/医生/律师/会计
企业经营管理人员
商业/服务业职工
工业/生产性企业职工
自由职业者
个体户
离退休人员
待业人员
学生
其他
29. 请留下您的姓名/昵称
30. 请留下您的邮箱,我们可以把对您健康的建议发给您
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