小学生心理健康测评问卷
温馨提示：此部分问卷由家长填写。
亲爱的家长，
您好!为了帮助您了解您孩子的行为情况，促进孩子的身心健康发展，加强家校合作。请根据您的孩子最近一年来的实际情况对每个条目进行选择。填写本问卷填大约会花费您大约3~5分钟时间，非常抱歉占有您宝贵的时间，您的答案对我们来说非常有价值，您认真的填写是对我们调查的极大支持，在此表示我们衷心的祝福，祝您生活愉快!
您孩子的年龄
您孩子的性别
男
女
您孩子所在的年级
2
3
4
5
6
您孩子是否有头痛的行为?
A、从来没有
B、有时出现,每周不到1次
C、至少每周1次
您孩子是否有肚子痛或呕吐的行为?
A、从来没有
B、有时出现,每周不到1次
C、至少每周1次
您的孩子是否有支气管哮喘或哮喘发作的行为?
A、从来没有
B、有时出现,每周不到1次
C、至少每周1次
您的孩子是否有尿床或尿裤子的行为?
A、从来没有
B、有时出现,每周不到1次
C、至少每周1次
你的孩子是否大便在床上或在裤子里的行为?
A、从来没有
B、有时出现,每周不到1次
C、至少每周1次
您的孩子是否有发脾气(伴随叫喊或发怒动作)的行为?
A、从来没有
B、有时出现,每周不到1次
C、至少每周1次
您的孩子是否有到学校就哭或拒绝上学的行为?
A、从来没有
B、有时出现,每周不到1次
C、至少每周1次
您的孩子是否有逃学的行为?
A、从来没有
B、有时出现,每周不到1次
C、至少每周1次
您的孩子是否有非常不安,难于长期静坐的行为?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否有动作多,乱动,坐立不安的行为?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否有经常破坏自己或别人的东西的行为?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否有经常与别的儿童打架,或争吵的行为?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否有别的孩子不喜欢他(她)的情况?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否经常烦恼,对许多事都心烦?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否经常一个人呆着?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否有易激惹或勃然大怒的行为?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否经常表现出痛苦,不愉快流泪或忧伤?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否有面部或肢体抽动和作态?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否经常吸吮拇指甲或手指?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否经常咬指甲或手指?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否经常不听管教?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否做事拿不定主意?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否害怕新事物和新环境?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否有神经质或过分特殊的行为?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否时常说谎?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否欺负别的孩子?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否有口吃(说话结巴)的行为?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
您的孩子是否有言语困难而不是口吃(如表达自己、转述别人的话有困难)的行为?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
（1）、您的孩子是否偷过东西?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
(2)、如若您的孩子偷过东西,请根据实际情况选择适合的选项,如若没有可跳过作答
A、不严重,偷小东西,如钢笔、糖、玩具等
B、偷大东西
C、上述两类全偷
(3)、如若您的孩子偷过东西,请根据实际情况选择适合的选项,如若没有可跳过作答
A、在家里偷
B、在外面偷
C、在家里及外面都偷
(4)、如若您的孩子偷过东西,请根据实际情况选择适合的选项，如若没有可跳过作答
A、自己一个人偷
B、与别人一起偷
C、有时自己,有时与别人一起偷
(1)、您的孩子是否有进食不正常的情况?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
(2)、如若您的孩子有进食不正常的情况,请根据实际情况选择适合的选项,如若没有可跳过作答
A、偏食
B、进食少
C、进食过多
D、其他
(1)、您的孩子是否有睡眠困难的情况?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
（2）如若您的孩子有睡眠困难的情况，请根据实际情况选择适合的选项，如若没有可跳过作答
A、入睡困难
B、早晨早醒
C、夜间惊醒
D、其他
温馨提示：此部分问卷由学生本人填写。
在每个家庭中，爸爸妈妈的意见或做法都有不一致的时候，当爸爸和妈妈之间发生争论或吵架时，你自己可能有各种各样的想法和感受。我们想知道当你的爸爸妈妈争吵时，你有什么感受。如果现在你不和爸爸妈妈住在一起，请根据原来你们在一起生活时的情况来回答问题。
我从来没有见过我爸爸妈妈争吵或意见不一致
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈每次争吵后，通常还能和好。
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈经常因为我在学校表现不好而争吵
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈争吵时， 他们会发很大的脾气
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈吵架时， 我有办法让自己感觉好受一点
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈吵架时， 我很害怕
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈争吵时， 他们会动手打对方
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈争吵时， 我不责怪自己
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈经常争吵或意见不和
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
即使爸爸妈妈已经吵完架了， 他们仍然互相生气
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈争吵时， 我常常埋怨自己
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈意见不一致时， 他们会很平静地商量
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
当爸爸妈妈争吵时， 我不知道我该怎么办
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
即使当着我的面， 爸爸妈妈也经常相互指责
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈争吵时， 我会担心有什么坏事降临到我头上
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈吵完架后， 仍然会彼此友好
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈争吵时， 我觉得这全都怪我
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
我经常看到爸爸妈妈正在吵架
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈在一件事情上意见不同时， 最后还是能取得一致
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈的争吵通常与我有关
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
当爸爸妈妈争吵时， 根本不听我劝说
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈吵架时， 他们会互相骂对方
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈吵架或意见不和时， 我有办法劝说他们和好
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
当爸爸妈妈吵架时， 我担心会发生什么可怕的事情
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈吵架通常不能怪我
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
即使爸爸妈妈不说， 我也知道他们争吵都是因为我不好
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
我爸爸妈妈几乎从来没有争吵过
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈争吵时， 通常很快就能和好
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈经常因为我做的事情而争吵
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈吵架时， 我担心他们会离婚
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈吵架时， 经常会大喊大叫
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
当爸爸妈妈争吵时， 我没有办法阻止他们
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈争吵时， 我担心他们会受伤
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈争吵时， 我害怕他们也对我大吼大叫
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈在家经常互相指责、 抱怨
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈意见不同时， 从来不大声吵闹
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
当我做错事时， 爸爸妈妈经常因此而争吵
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
我爸爸妈妈争吵时， 经常摔东西
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
爸爸妈妈吵完架后， 仍然彼此不满
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
当爸爸妈妈吵架时， 我没办法让自己好受些
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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