抑郁问卷调查

亲爱的患者：
我们邀请您参加本调查，此项调查中我们将询问关于您病情及家庭情况的相关信息。本调查收集的数据将不会出现在您的医院医疗记录中，也不会用于任何商业等其他用途。所有可以辨明您个人身份的信息和记录均将以编码的形式进入数据库，绝不会泄露任何您个人和家庭相关信息。
若您想知道本调查结果可以联系研究医生。您参加本项调查是完全出于自愿原则，请尽量完成所用问题。感谢！
一般情况调查
姓名
性别
出生年月（例：2002/10/11）
家庭结构
过去一年中，因为抑郁出现旷课/休学、旷工时间？
病情
  • 有
  • 无
躯体疾病
精神疾病家族史
自杀想法
自杀行为
非自杀性自伤行为
是否用药
在过去的两周里 , 你生活中以下症状出现的频率有多少？
  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
1 做事时提不起劲或没有兴趣
2 感到心情低落、沮丧或绝望
3 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
4 感觉疲倦或没有活力
5 食欲不振或吃太多
6 觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
7 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
8 动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

在过去2星期，有多少时候您受到以下任何问题所困扰？
  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上的日子
  • 几乎 每天
1.感觉紧张，焦虑或急切
2.不能够停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
每个人在人生不同的时期会经历精力、活动或情绪的改变（“高涨”或“低落）。请问忆您情绪比较高涨的那一段时期，当时您的感觉如何？
  • 没有
  • 有
1.我需要睡眠的时间比平时少
2.我感觉精力充沛或活动增多
3.我更加自信
4..我更加喜欢我的工作
5.我更加喜欢交往（打更多电话，外出更加频繁）
6.我喜欢旅行并且确实旅行了很多
7. 当时喜欢开快车或驾驶中更加不顾风险
8.我会花比较多的钱或很多的钱
9在我的日常生活中更加冒险
10.我的活动量会增多（如花较多时间体育运动）
11.我计划了更多的活动和方案
12.我有很多的想法，我更加才思敏捷
13.我不再害羞，不再前怕狼后怕虎
14.我穿的衣服更加鲜艳/打扮更加时髦
15.我希望接触很多人，和／或的确结识了更多的人
16.我对性更加感兴起趣，和／或性欲明显增加
17.我表现得更加轻浮／或性行为比过去多
18.我更加健谈
19.我思维更加敏捷
20. 当我讲话时找我喜欢开玩笑或说俏皮话
21.我比较容易分心
22.我从事很多新奇的事情
23.我的思维经常从一个话题跳到另一个话题
24.我感到做事更加迅速和／或更加l容易
25.我更加没有耐心和或更容易对别人发怒
26.我常常令他人疲意不堪或恼怒
27.我经常与人争吵
28.我的情绪激昂，更加乐观
29.我喝更多的咖啡或茶
30.我抽更多的烟
31.我喝更多的酒
32.我吃更多的药物（镇静药、抗焦虑药、兴奋药）
请根据你儿童期（ 16 岁以前）的成长经历体会从五个选项中选出最适合您情况的答案
  • 从来没有这种现象
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1 当时家里没人关心我的饥饱
2 当时有人照顾我、保护我
3 当时家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等
4 当时我的父母因为酗酒、吸毒或赌博而不能照顾家庭
5 当时家里有人重视我
6 当时家里没人管我衣着冷暖
7 当时我感到家里人爱我
8 当时我觉得父母希望从来没有生过我
9 当时家里有人把我打伤的很重，不得不去医院
10 当时我家的状况需要改善
11 当时家里有人打得我皮肤青紫或留下伤痕
12 当时家里有人用皮带、绳子、木板或其它硬东西惩罚我
13 当时家里人彼此互相关心
14 当时家里有人向我说过侮辱性或让我伤心的话
15 我当时受到了躯体虐待
16 我觉得我的童年比任何人的都完美
17 当时我被打得很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意
18 当时我觉得家里有人恨我
19 当时家里人关系很亲密
20 当时有人以带有性色彩的方式触摸我或让我触摸他 / 她
21 当时有人威胁让我同他 / 她做性方面的事
22 我觉得当时我的家好得不能再好了
23 当时有人试图让我做或看性方面的事
24 当时有人猥亵我，如耍流氓、动手动脚等
25 当时我的心灵受到了折磨或虐待
26 当时有人关心我的身体健康
27 我当时受到了性虐待
28 当时家是我获得力量和支持的源泉
TAS
  • 很不同意
  • 不同意
  • 部分同意
  • 同意
  • 很同意
1. 我常常搞不清自己有什么样的感受。
2. 我感到难以用恰当的词语来描述我的感受。
3. 我有一些即使是医生也不能理解的身体感觉。
4. 我能容易地描述出自己的感受。
5. 我更喜欢分析问题而不仅仅是描述它们。
6. 当我心里难受时，我不知道究竟是悲伤，害怕，还是恼怒。
7. 我常常被我身体的一些感觉所困惑
8. 我偏向于任随事情发生，而不是去了解它们为何会发展成那样。
9. 我有一些自己难以识别的感受。
10. 知道自己有何内心体验，对我来说很重要。
11. 我难以描述我对别人有何感受。
12. 人们要我多描述一些我的感受。
13. 我不知道自己内心在发生一些什么活动 。
14. 我常常不知道我为何会气愤。
15. 我喜欢与别人谈论他们的日常活动而不是他们的感受。
16. 我喜欢看轻松的“娱乐片”胜过看关于个人命运的情节片。
17. 即使是对密友，我也难以表露我内心深处的感受。
18. 我能感到与某人有亲切感，即使在我们沉默无言之时。
19. 我觉得省察自己的感受对于解决个人问题是有用的。
20. 寻找电影或戏剧中隐藏的意义会使人从娱乐中分心。
外显自尊SES

请仔细阅读下面的句子，选择最符合您情况的选项。
  • 非常符合
  • 符合
  • 不符合
  • 很不符合
1、我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
2、我感到我有许多好的品质。
3、归根结底，我倾向 于觉得 自己是一个失败者。
4、我能像大多数人一样把事情做好。
5、我感到自己值得自豪的地方不多。
6、我对自己持肯定态度。
7、总的来说，我对自己是满意的。
8、我希望我能为自己赢得更多尊重。
9、我确实时常感到自己毫无用处。
10、我时常认为自己一无是处。
每个人面对负性或不愉快的经历，有自己的反应方式。下面的问题，希望你表明当你经历负性或不高兴的事情时，你最通常的想法。请仔细阅读每一条陈述句，然后在你认为能表明你通常想法的选项
  • 从不
  • 几乎不
  • 有时
  • 几乎总是
  • 总是
1 ．我感到我应该被责备
2 ．我感到我是一个对发生过的事负责任的人
3 ．我想我在这种情况下的错误是我造成
4 ．我想事情的基本的原因在我自己
5 ．我想我必须接受已经发生的事
6 ．我想我必须接受这种状况
7 ．我想我不能为此改变任何事
8 ．我想我必须学会去接受它
9 ．我常常回想对我已经经历的事是怎样的感觉
10 ．我沉迷于在对我已经经历的事的感觉和想法
11 ．我想去明白为什么会对我经历的事有这样的感觉
12 ．我细想由于这种形势唤起的感觉
13 ．我去想比我经历过的更好的事
14 ．我去想那些与现在事情无关的愉快的事
15 ． 我去想某些好事而不是所发生的事
16 ．我去想愉快的经历
17 ．我想我怎样才能做到最好
18 ．我在想我能怎样最好的应对这些情况
19 ．我在想怎样去改变这种情况
20 ．我在想一个我怎样能做得最好的计划
21 ．我想我能从这些情形中学到一些东西
22 ．我想所发生的事情能让我成为更强的人
23 ．我想这种情况也有积极的一面
24 ．我寻找事情中的积极方面
25 ．我想所有的事会变得更坏
26 ．我想别人有更坏的经历
27 ．我想和其他事情相比 . 这还不是太坏
28 ．我告诉自己生命中有更坏的事情
29 ．我常常想我经历的事情比别人经历的更糟糕
30 ．我不断地想我经历的事情是多么的可怕
31 ．我常想我所经历的是可以发生在一个人身上最坏的事
32 ．我不断的想这个事情是多么的可怕啊
33 ．我感到别人应该为此被责备
34 ．我感到别人应对发生的事情负责任
35 ．我想这些错误是别人造成的
36 ．我感到事情发生的根本原因在别人身上
请认真阅读下面各题，根据您的真实情况选择“是”或“否”。题目无好坏之分，也无道德问题，请您如实作答。
  • 否
  • 是
1、拥有亲密的朋友并不像许多人说的那么重要。
2、我并不认为拥有亲密朋友是很重要的。
3、我宁愿在家看电视，也不愿意和别人出去玩。
4、如果有人陪伴，那么旅程会变得更愉快。
5、我喜欢给远方的亲朋好友打电话。
6、和孩子一起玩，的确是件麻烦事。
7、我总是喜欢看朋友们的照片。
8、尽管有些事情自己去做也很愉快，但和别人一起做会更有趣。
9、我有时会很依恋那些经常和我在一起的人。
10、人们有时觉得我很害羞，但其实我只是想一个人待着。
11、当好友遇到喜事时，我也会感到很高兴。
12、当我亲近的人沮丧时，我也会很失落。
13、我的情绪反应似乎和别人总是不一致。
14、当我想一个人清静时，我很讨厌别人来电话或登门拜访。
15、与朋友一起，能够让我感到真正的快乐。
16、当遇到烦心事时，我喜欢向他人倾诉。
17、我更喜欢没有其他人参与的兴趣爱好和休闲活动。
18、与他人一起唱歌令人快乐。
19、有关心我的朋友，会给我一种安全感。
20、当搬到一个新城市（地方）时，我非常希望结交新朋友。
21、如果可以避免与他人建立情感联系，人们会过得更好。
22、尽管我知道应该对某些人有感情，但我真的体验不到。
23、人们常希望我花更多的时间和他们交谈。
24、了解朋友更多的情感生活，让我感到高兴和欣慰。
25、当别人告诉我他们的问题和烦恼时，我通常会全神贯注地去倾听。
26、上中学时，我没有真正的亲密朋友
27、我通常喜欢独自坐在那儿思考和耽于空想。
28、我一向独来独往，难以融入他人。
29、很少有什么事比与他人私下长谈更为无聊。
30、中学毕业时，看到好友各奔东西，使我感到伤感。
31、即使还有其他事要做，我经常会忍不住继续与好朋友聊天。
32、花费精力去结交新朋友是不值得的。
33、对我来说，个人私事并不是最重要的事。
34、那些试图了解我的人，经常后来就放弃了。
35、独自生活在山林的小屋内，我会很快乐。
36、如果有机会，我更愿意与他人一起而不是独处。
37、人们往往认为，我会对他们的日常活动和想法感兴趣，但实际并非如此。
38、我真的不觉得与朋友很亲近。
39、我和别人的关系从来都不会很要好。
40、许多时候，我情愿陪伴宠物，而不愿陪伴人。
该量表由 27 个题目组成，每个题目都简单地陈述了一个生活事件，请仔细阅读每个题目，并思考在过去 12 个月内，您或您的家庭是否发生过下列事件？如果该事件未发生，请选 未发生；如果该事件发生过，请继续考虑该事件给您造成的苦恼程度，选择影响程度。
  • 未发生
  • 无影响
  • 轻度 影响
  • 中度 影响
  • 重度 影响
  • 极重 影响
1 被人误会或错怪
2 受人歧视冷遇
3 考试失败或成绩不理想
4 与同学或好友发生纠纷
5 生活规律（饮食、休息）等明显变化
6 不喜欢上学
7 恋爱不顺利或失恋
8 长期远离家人不能团聚
9 学习负担重
10 与老师关系紧张
11 本人患急重病
12 亲友患急重病
13 亲友死亡
14 被盗或丢失东西
15 当众丢面子
16 家庭经济困难
17 家庭内部有矛盾
18 预期的评选（三好学生）落空
19 受批评或处分
20 转学或休学
21 被罚款
22 升 学压力
23 与人打架
24 遭父母打骂
25 家庭给你施加学习压力
26 意外惊吓，事故
27 其它的挫折事件
下列是人们有时出现的一些感受。对每项描述，请指出你具有那种感觉的频度.
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 一直
*1.你常感到与周围人的关系和谐吗？
2.你常感到缺少伙伴吗？
3.你常感到没人可以信赖吗？
4.你常感到寂奥吗？
*5.你常感到属于朋友们中的一员吗？
*6.你常感到与周围的人有许多共同点吗？
7.你常感到与任何人都不亲密了吗？
8.你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗？
*9.你常感到想要与人来往、结交朋友吗？
*10.你常感到与人亲近吗？
11.你常感到被人冷落吗？
12.你常感到你与别人来往毫无意义吗？
13.你常感到没有人很了解你吗？
14.你常感到与别人隔开了吗？
*15.你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗？
*16.你常感到有人真正了解你吗？
17.你常感到羞怯吗？
18.你常感到人们围着你但并不关心你吗？
*19.你常感到有人愿意与你交谈吗？
*20.你常感到有人值得你信赖吗？
若需要初步检测结果，请留下联系方式（电话或邮箱）
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