学生身体健康状况调查表

各位学生及家长您好:

鉴于近年来中小学生运动性伤害不断增多,为了保证您的孩子能够健康快乐的完成三年的学习;为了使导师、体育老师和校医能够掌握您的孩子基本情况,并且在学校课外活动中给予关注;我们特发此表,希望您能如实填写。如果有特殊情况,可与医务室联系。

1. 学生姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 父亲是否当孩子面吸烟?
5. 本人每天是否吃早餐?
6. 是否每天吃水果?
7. 是否保证每天喝一杯牛奶?
8. 是否有不挑食的好习惯?
9. 是否经常喝冷饮?
10. 每天睡眠几小时?
11. 女生初潮年龄?
12. 是否有痛经史?
13. 是否有哮喘史?
14. 是否已治愈?
15. 是否患有先天性心脏病?
16. 是否已治愈?
17. 是否患过心肌炎?
18. 是否已治愈?
19. 是否做过心脏手术?
20. 是否已治愈?
21. 是否有癫痫病?
22. 是否患过肝炎?
23. 是否已治愈?
24. 是否患过肾脏疾病?
25. 是否已治愈?
26. 是否有药物过敏史?
27. 是否注射疫苗过敏?
28. 进行剧烈运动是否有晕倒现象?
29. 其他需要说明的情况,(例如是否对特定食物过敏,有其他以上没有提及的疾病等)
30. 是否咳嗽、咳痰持续2周及以上?
31. 是否反复咳出的痰中带血?
32. 是否反复发热持续两周及以上?
33. 是否夜间经常出汗?
34. 是否出现无法解释的体重明显下降?
35. 是否经常容易疲劳或呼吸短促?
更多问卷 复制此问卷