耳鸣评价量表（TEQ）

（提示：有时：<30% 经常：30%~80% 总是：>80%）

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 您的年龄段：

18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

4. 您在什么环境下能听到耳鸣？

无耳鸣安静环境一般环境任何环境

5. 您的耳鸣是间歇性还是持续性？

无耳鸣间歇时间大于持续时间持续时间大于间歇时间持续性

6. 耳鸣影响了您的睡眠吗？

无影响有时影响经常影响总是影响

7. 耳鸣影响了您的生活、工作或学习吗？

无影响有时影响经常影响总是影响

8. 您对耳鸣感到心烦吗？

无影响有时心烦经常心烦总是心烦

9. 您觉得自己的耳鸣有多严重？

无

0

1

2

3

4

5

6

非常重

更多问卷复制此问卷