耳鸣评价量表(TEQ)
(提示:有时:<30% 经常:30%~80% 总是:>80%)
1. 您的姓名:
2. 您的性别:
男
女
3. 您的年龄段:
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
4. 您在什么环境下能听到耳鸣?
无耳鸣
安静环境
一般环境
任何环境
5. 您的耳鸣是间歇性还是持续性?
无耳鸣
间歇时间大于持续时间
持续时间大于间歇时间
持续性
6. 耳鸣影响了您的睡眠吗?
无 影 响
有时影响
经常影响
总是影响
7. 耳鸣影响了您的生活、工作或学习吗?
无影响
有时影响
经常影响
总是影响
8. 您对耳鸣感到心烦吗?
无影响
有时心烦
经常心烦
总是心烦
9. 您觉得自己的耳鸣有多严重?
无
0
1
2
3
4
5
6
非常重
关闭
更多问卷
复制此问卷