情绪、行为评定量表（MBI-C/NPI-Q）
本问卷的目的是评价您家属的情绪、行为、心理状况。
来源：北京大学第六医院
有任何问题请联系：010-82806167
您家属（交给您问卷的人，他/她最近在记忆中心做过认知评估）的姓名：
您的姓名：
您的性别：
男
女
您的年龄：
请输入您的手机号码：
您目前从事的职业：
请选择
您的民族
1 汉族
9 其它
您的受教育水平
文盲＝0
小学＝5
初中＝8
高中/中专＝11
大学＝15
硕士＝18
博士＝20
不知道＝99
与您家属的关系
1 夫妻
2 子女
3 同胞
4 其它亲属
5 朋友/邻居
6 受雇照料者
7 其它
对被评估者的了解程度
1 不太了解
2 了解较少
3 一般了解
4 了解较多
5 非常了解
您是否与被评估者生活在一起
1 是
0 否
与被评估者面对面接触的频率
1 每天1 次
2 每周3次以上
3 每周1 次
4 每月3次以上
5 每月1次
6 小于每月1次
与被评估者电话(或语音、视频)联系的频率
1 每天1次
2 每周3次以上
3 每周1次
4 每月3次以上
5 每月1次
6 小于每月1次
您家属目前的居住情况
1 私人住宅
2 居民社区
3 辅助生活机构
4 护养院
5 其他
您目前的居住情况
1 私人住宅
2 居民社区
3 辅助生活机构
4 护养院
5 其他
以下行为
变化
至少持续
6个月
（连续存在，或间歇出现），而且是与他/她以往长期的行为模式相比出现的变化，选“是”。
否则，选“否”。
请按如下标准评定严重程度：
1=轻度（可被觉察，但不是显著的变化）；
2=中度（显著变化，但不是剧烈的变化）；
3=重度（非常明显或突出、剧烈的变化）。
如果一个问题里的条目超过一项，请评估最严重的条目。
A. 此维度描述兴趣、动机和动力
他/她是否对朋友、家人或家庭活动失去兴趣？
是
否
严重程度
1=轻度
2=重度
3=重度
他/她是否对那些通常会引起他/她兴趣的话题不再好奇？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否变得不大主动和积极，例如很少主动与人进行交谈或主动让交谈延续下去？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否失去了履行自身义务或牟求切身利益的动机？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
和他/她自己平时比起来，是否要少些了温情或者变得缺乏感情？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否不再关心任何事？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
B. 此维度描述情绪或焦虑症状
他/她是否变得悲伤或表现得情绪低落？他/她是否常有流泪或快哭的时候？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否变得不太能够体验到愉快的感觉？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否对自己未来感到渺茫或者说他/她觉得自己是一个失败者？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否认为自己是家里的负担？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否对一些日常活动(比如聚会、会见朋友等)变得越来越紧张、担忧？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否有过感觉特别紧张，不能放松，发抖或出现惊恐症状的时候？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
C. 此维度描述延迟满足和控制行为/冲动/进食的能力，以及/或奖赏的变化
他/她是否变得容易激动，具有攻击性、易激惹或者喜怒无常？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否变得不讲道理地或一反常态地好争辩？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否变得更冲动，做事情似乎不加考虑？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否有性脱抑制的行为或者有性侵犯的行为，例如用一种与他/她个性不符或者可能冒犯他人的方式触碰(自己或他人)、拥抱、偷摸等？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否变得更容易沮丧或缺乏耐心？是否在应付时间延误或等待计划好的活动或在等待排队方面存在困难？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否在开车时表现出新的鲁莽或者缺乏判断力的行为(如超速行驶，转弯不稳，突然变道等)？
是
否
从不驾驶任何代步工具
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否变得更加固执或死板，也就是说，他/她一反常态地坚持自己的方式，或者不愿(或不能)看到(或听取)别人的意见？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她在进食行为方面有没有变化(比如过度饱食，嘴里塞满食物，坚持只吃特定的食物或进食顺序完全一成不变)？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否不再觉得食物可口或令人愉悦？他/她是否吃得比以前少？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否囤积东西，而他/她过去并不这样？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否出现一些简单的重复行为或者强迫行为？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否最近无法管控吸烟、喝酒、滥用药物、赌博这些行为，或者开始偷拿店里的东西？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
D. 此维度描述遵循社会规范，懂社交礼仪、社交得体和有同理心
他/她是否变得不再关心自己的言词或行为会不会影响他人？他/她是否变得对他人的感受不敏感了？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否开始公开谈论一些通常不便在公共场合讨论、高度个人隐私的事情？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否会说一些以前从来不说的粗话或发表与性有关的粗俗言论？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否看起来丧失了他/她以前拥有的社交判断力，而无法在公共场合或私人场合规矩自己的言语和行为？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否跟一些完全陌生的人交谈，似乎像认识他们一样，或者打扰他们的活动？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
E. 此维度描述坚定的信念和感觉体验
他/她是否有一些信念，如坚信自己有危险，或者有其他人正打算要伤害他/她，或者要偷他/她的东西？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否对别人的意图和动机有些多疑？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她对自己的能力、财富或技能是否有一些不切实际的信念？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否描述听到一些声音，或者他/她是否跟一些想象的人物或“幽灵”对话？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
他/她是否会声称或者抱怨，或者表现得像是看到了别人看不到的东西(如人、动物、昆虫等)，也就是说，这些东西对别人来说是想象出来的？
是
否
严重程度
1=轻度
2=中度
3=重度
请根据被评估者出现记忆问题以来发生的变化回答以下问题。
只有在过去的
一个月内
存在的症状才评估为“是”，
否则评为“否”。
评为“是”的症状需：
1）评定您家属症状的严重程度：
1＝轻度（明显的，但不是显著的变化）
2＝中度（显著的，但不是剧烈的变化）
3＝重度（非常显著；剧烈的变化）
2）评定你因该症状所经历的痛苦：
0＝毫无痛苦
1＝轻微（轻微痛苦，应付起来没问题）
2＝轻度（并不非常痛苦，通常比较容易应付）
3＝中度（相当痛苦，并非总是很容易应付）
4＝重度（非常痛苦，难以应付）
5＝极度或非常严重（极度痛苦，不能应付）
妄想
他/她有什么你知道是不真实的信念吗，如坚持认为有人要伤害自己或偷自己的东西？
是
否
严重程度
1
2
3
痛苦
0
1
2
3
4
5
幻觉
他/她有错误的视觉或声音等幻觉吗？他/她似乎看见、听见或感觉到并不存在的东西吗？
是
否
严重程度
1
2
3
痛苦
0
1
2
3
4
5
激越/攻击行为
他/她有时候拒绝他人帮助自己，或难于相处吗？
是
否
严重程度
1
2
3
痛苦
0
1
2
3
4
5
抑郁/心境恶劣
他/她看起来悲伤或说自己感到抑郁吗？
是
否
严重程度
1
2
3
痛苦
0
1
2
3
4
5
焦虑
他/她与您分开时是否感到不安？他/她是否有其它紧张不安的迹象，如气短、叹息、无法放松或感到过度紧张？
是
否
严重程度
1
2
3
痛苦
0
1
2
3
4
5
情感高涨/欣快
他/她看起来是否感觉太好或表现得过度愉快？
是
否
严重程度
1
2
3
痛苦
0
1
2
3
4
5
情感淡漠/漠不关心
他/她是否好像对日常活动或别人的活动和计划不太感兴趣？
是
否
严重程度
1
2
3
痛苦
0
1
2
3
4
5
脱抑制
他/她是否好像表现得很冲动，如对陌生人说话仿佛自己认识对方，或说一些可能伤害别人感情的话？
是
否
严重程度
1
2
3
痛苦
0
1
2
3
4
5
易激惹/情绪不稳
他/她是否不耐心或脾气暴躁？他/她是否在应付时间延误或等待计划好的活动方面都有困难？
是
否
严重程度
1
2
3
痛苦
0
1
2
3
4
5
运动紊乱
他/她是否专注于反复动作，如来回踱步、扣纽扣、绕绳子，或反复地做一些事情？
是
否
严重程度
1
2
3
痛苦
0
1
2
3
4
5
夜间行为
他/她夜间醒来、早上起得特别早、或白天过度地打瞌睡吗？
是
否
严重程度
1
2
3
痛苦
0
1
2
3
4
5
食欲/进食
他/她有无体重减轻或体重增加，或喜好食物的类型有变化吗？
是
否
严重程度
1
2
3
痛苦
0
1
2
3
4
5
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