亚健康问卷
1. 姓名
2. 年龄
3. 电话
4. 身高(cm)
5. 体重(kg)
6. 曾用过的减肥方法
节食、减肥食谱、苹果餐、其他代餐
运动（跑步、打球、游泳、郑多燕等）
减肥药、减肥茶
针灸、拔罐、推拿
美容院仪器
健身房私教、训练课程
抽脂、切胃
都没有
7. 每个月愿意在身材(体型)和形象(服装)上投资多少？
500-1000
1000-2000
2000-3000
3000以上
8. 皮肤状况
皮肤无光泽
粗糙
湿疹
过敏性皮炎
都没有
9. 眼、头、面部
眼部疲劳、干涩
眼部充血、易流泪、畏光
易掉发
口舌干燥
口臭、口角炎
酒糟鼻
过敏性鼻炎
青春痘
脸过油
牙龈易出血
牙齿酸痛
都没有
10. 呼吸方面
胸闷
易感冒
哮喘
都没有
11. 消化方面
消化不良
胃胀气、胃疼
易腹泻
便秘
慢性胃炎、胃溃疡
胆囊炎
胆结石
慢性肝炎、脂肪肝
肝硬化
都没有
12. 心血管方面
高血压
高血脂
高血糖
易头晕头痛
贫血
心脏病
都没有
13. 内分泌方面
甲亢
甲减
痛风
都没有
14. 四肢骨骼肌肉
手脚冰凉
关节炎
容易抽搐、麻木
骨质疏松
静脉曲张
都没有
15. 体力睡眠方面
体力不足、疲倦乏力
失眠、睡眠质量差、容易打瞌睡、多梦
记忆力衰退
易烦躁生气、不耐烦
郁闷、抑郁
压力大
熬夜
都没有
16. 女性方面
更年期
痛经、经期不调
白带多
小叶增生
子宫肌瘤
都没有
17. 每周外出就餐
1-2次
3-4次
4次以上
18. 外出就餐人均消费多少
25-50
50-100
100-200
200以上
19. 其他补充
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