X地区老年人医疗保健需求调查问卷
尊敬的调查对象：您好！我们正在进行《X地区老年人医疗保健需求的调查分析》研究，为了了解您在医疗保健方面的现状与需求，请您根据自身实际情况填写以下问卷。本问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写，感谢您的配合！
一、基本信息
1. 您的性别？（单选）
A. 男
B. 女
2. 您的年龄？（单选）
A. 60–64岁
B. 65–69岁
C. 70–74岁
D. 75–79岁
E. 80岁及以上
3. 您的婚姻状况？（单选）
A. 已婚
B. 未婚
C. 离异
D. 丧偶
4. 您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
5. 您目前与谁共同居住？（单选）
A. 与配偶共同居住
B. 与子女共同居住
C. 与配偶和子女共同居住
D. 与其他亲属或朋友共同居住
E. 独自居住
F. 住养老院或福利院
6. 您目前是否参加医疗保险？（单选）
A. 是
B. 否
7. 如果参加医疗保险，您参加的类型有哪些？（多选）
A. 城镇职工基本医疗保险
B. 居民基本医疗保险（城乡居民医保）
C. 商业医疗保险
D. 其他：____（请注明）
二、健康状况与日常行为
8.您平时是否有保健意识和保健行为？
有
没有
9. 您是否有慢性病
A. 是（请注明）________
B. 否
10. 您觉得自己的整体健康状况是？（单选）
A. 非常好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 很差
11.您是否定期进行身体锻炼（如散步、体操、太极、广场舞等）？
是
否
12.您平均每周锻炼次数：
每天
3-4次
1-2次
几乎不锻炼
三、医疗服务使用情况
13.您目前是否参加医疗保险？
是
否
14. 您家庭的医疗费用主要来源于以下哪些途径（多选题）
A. 社会医疗保险/医保报销
B. 个人承担（退休金、储蓄等）
C. 子女或家庭其他成员资助
D. 商业医疗保险
E. 其他（请注明）
四、保健服务与需求
15. 您是否定期参加健康体检？（单选）
A. 每年都参加
B. 偶尔参加（每2–3年一次）
C. 很少参加
D. 从不参加
16. 您是否参加过健康讲座或健康教育活动？（单选）
A. 经常参加
B. 偶尔参加
C. 很少参加
D. 从未参加
17. 您希望通过什么方式接受健康服务？（可多选）
上门服务
电话/网络咨询
定期健康检查
其他：________
五、医疗保健的情况与建议
18. 您目前在保健方面最关心的问题是？（可多选）
缺乏科学知识
缺乏锻炼场所或器械
缺乏保健指导
保健产品费用高
情绪孤独/缺乏陪伴
其他：________
19.您希望增加哪些保健资源？（可多选）
健身器材
健康咨询点
心理疏导服务
老年人活动室
社区健康讲座
其他：________
20. 您获取医疗和健康信息的主要渠道有哪些？（多选）
A. 电视广播
B. 互联网/微信/手机应用
C. 医护人员（医生、护士等）
D. 社区宣传/健康讲座
E. 家人或朋友介绍
F. 报纸、杂志、书籍
G. 其他：____（请注明）
21. 您认为目前医疗保健服务还存在哪些不足？（多选）
A. 医疗费用负担较重
B. 医疗资源分布不均（离家远、难就诊）
C. 获得健康信息渠道不足
D. 医务人员服务态度有待提高
E. 健康教育和宣传活动较少
F. 其他：____（请注明）
G.没有不足
22. 请您对改善老年人医疗保健服务提出宝贵建议：（填空）
感谢您的参与和支持！祝您身体健康、生活愉快！
关闭
更多问卷
复制此问卷