南丫社区老年人、残疾人领域需求调查问卷

1、您的性别:

（1）男（2）女

2、您的年龄:

（1）15-60岁（2）60-69岁（3）70-79岁（4）80岁以上

3、您的户籍地:

（1）道滘镇南丫村户籍（2）非道滘镇南丫村户籍

4、现在和您一起居住的家庭成员有哪些?（多选题）

（1）独居（2）配偶（3）子女（4）父母/公婆（5）兄弟/姐妹（6）孙子/外孙（7）其他（请注明）

5、您的生活自理能力

（1）完全自理（2）基本能自理（3）部分需要协助（4）完全需要协助

6、您的健康状况:（可多选）

（1）身体健康（2）身体残疾（3）患有高/低血压（4）骨质疏松（5）心血管疾病（7）患有关节炎（8）其他疾病

7、您闲暇时选择和哪些人一起玩儿?

（1）家人（2）邻居（3）同事（4）朋友（5）没有人

8、您闲暇时的兴趣爱好有:（可多选）

（1）看电视或听广播（2）听粤剧（3）与邻居或家人聊天（4）读书看报（5）手工艺（6）饮早茶（7）唱歌/跳舞（8）锻炼、散步（9）买菜做饭、照顾小孩（10）美食制作（11）其他（请注明）

9、你在生活中遇到过哪些困难?（可多选）

（1）无困难（2）缺乏政策了解服务（3）缺乏医疗保健服务（4）心理孤寂（5）居家安全问题（6）生活起居无人照料（7）缺乏休闲娱乐（8）人际交往问题(9)其他（请注明）

10、您希望中心能够提供以下哪些服务?（多选题）

（1）社区探访（2）知识增长（生活知识、养生知识、政策知识等）（3）提供情绪疏导与心理健康咨询服务（4）医疗保健服务（定期量血压、健康知识讲座等）（5）文化娱乐活动（手工、绘画、美食制作等）（6）其他（请注明）

11、您希望活动在什么时间开展?

（1）周一至周五早上（2）周一至周五下午（3）周六或周日早上（4）周六或周日下午

12、近一年内，您参加过南丫社区开展的活动中，志愿服务次数是?

（1）0次（2）1-5次（3）6-9次（4）10次及以上

13、您希望社工可以提供什么志愿类型的服务?

（1）志愿者培训服务（2）志愿者实践服务（3）志愿者宣传服务（4）志愿者团建服务（5）其他（请注明）

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