老年人需求问卷调查
尊敬的老年朋友:
您好!为了给您提供更贴心、更实用的服务,我们特开展此次问卷调查。您的回答将对我们优化服务,提升品质起到关键作用。问卷采用匿名形式,请您放心如实填写。感谢您抽出宝贵时间支持我们的工作!
一、个人基本信息
1.性别:
A.男
B.女
2.年龄:
A.60 - 64岁
B.65 - 69岁
C.70 - 74岁
D.75 - 79岁
E.80岁及以上
3.居住方式:
A.独居
B.与配偶居住
C.与子女居住
D.与孙辈居住
E.在养老机构
4. 健康状况:
A.非常健康,日常生活完全自理
B.基本健康,偶尔有小毛病但不影响生活
C.患有慢性疾病,需长期服药或定期治疗
D.身体部分功能受限,日常生活需要部分协助
E.生活不能自理,需他人照料。
5.联系方式一:联系方式二:
二、日常生活服务需求
1. 您是否需要上门打扫卫生服务:
A.非常需要
B.比较需要
C.一般
D.不太需要
E.完全不需要
2. 您是否需要助餐服务:
A.非常需要,希望提供上门送餐或集体就餐服务
B.比较需要,偶尔想使用这类服务
C.一般
D.不太需要,自己能解决吃饭问题
E.完全不需要
3. 您是否需要免费理发:
A.非常需要,物清洗
B.比较需要
C.一般
D.不太需要
E.完全不需要
4. 如果行动需要帮助,您最希望得到哪些方面的支持:
A.提供出行陪伴
B.协助打车或乘坐公共交通
C.定制无障碍出行设备
D.暂不需要帮助
三、健康医疗服务需求
1. 您对健康体检服务的需求程度:
A.每年都希望进行全面体检
B.隔年体检一次也可以
C.按需体检
D.目前不太需要
2. 您是否需要上门医疗护理服务:
A.非常需要,如测量血压、血糖、伤口护理等
B.比较需要
C.一般
D.不太需要,自己能去医院处理
E.完全不需要
3. 您是否需要健康讲座或健康咨询服务:
A.非常需要,希望多了解健康知识
B.比较需要
C.一般
D.不太需要
E.完全不需要
四、社交娱乐服务需求
1. 您平时参加社交活动的频率:
A.经常参加,每周至少一次
B.偶尔参加,每月1 - 2次
C.很少参加,半年1 - 2次
D.几乎不参加
2. 您希望社区或养老机构组织哪些社交娱乐活动:
A.文艺表演
B.手工制作
C.太极拳
D.书法绘画
E.法律知识讲座,
F.请注明
3. 您是否希望结交新朋友:
A.非常希望
B.比较希望
C.一般
D.不太希望
E.完全不希望
五、精神心理服务需求
1. 您是否有时会感到孤独或焦虑:
A.经常会
B.偶尔会
C.很少会
D.从来不会
2. 如果有心理咨询或情绪疏导服务,您是否愿意参与:
A.非常愿意
B.比较愿意
C.一般
D.不太愿意
E.完全不愿意
3. 您希望通过哪些方式获得精神慰藉:
A.与家人沟通交流
B.与邻居或朋友聊天
C.参加社区活动
D.专业心理咨询服务
E.其他,请注明
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