农村老年人社区养老服务需求调查问卷
1.您的年龄:
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76岁及以上
2.目前居住状态:
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
3.主要经济来源(可多选):
子女赡养
务农收入
养老金/社保
政府补贴
其他
4.您的身体状况:
完全自理
需少量帮助(如提重物)
需长期照料(如穿衣、洗澡)
5.是否患有慢性病(如高血压、糖尿病等)?
是(请填写病种:)
否
6.日常就医便利性:
<1公里
1-3公里
>3公里
能
不能
7.日常家务困难(可多选):
买菜做饭
打扫卫生
洗衣
取水/砍柴
其他
8.您最需要的养老服务(按需求程度排序前三项)
上门医疗
送餐服务
家政清洁
康复护理
陪同就医
精神陪伴
紧急求助
9.对社区养老设施的期望(可多选):
老年食堂
日间照料中心
棋牌活动室
康复训练室
图书阅览室
其他
10.是否愿意使用社区养老服务?
愿意
不愿意
不愿意的原因
费用高
不信任
离家远
子女反对
11.对智慧养老设备的态度(如紧急呼叫手环、健康监测仪):
愿意使用
不需要
担心不会操作
其他
12.是否使用过社区老年食堂?
是
否
对老年社区食堂满意度评价
满意
一般
差
13.对现有服务的最大不满(可多选):
价格太高
服务不专业
距离太远
项目太少
态度差
无不满
14.能接受的养老服务月均费用:
200元以下
200-300元
300-400元
500元以上
15.如果费用超出承受能力,希望如何解决?
政府补贴
子女分担
降低服务标准
其他
16.是否愿意参与“互助养老”(如帮助他人换取服务)?
愿意
看身体状况
不愿意
17.子女探望频率:
每周一次
每月一次
半年一次
一年或更久
18.遇到困难时首先求助谁?
子女
邻居/亲友
村委会
养老机构
其他
19.是否接受过志愿者帮助(如义诊、探访)?
是(服务内容:)
否
20.您更倾向的养老方式:
在家养老,靠子女照顾
在家养老,社区上门服务
入住养老机构
其他
21.不愿入住养老机构的主因(可多选):
怕被说不孝
费用高
条件差
离家不适应
其他
22.精神需求最需要满足的方面:
有人聊天解闷
参与集体活动
获得尊重
其他
23.你认为农村养老最需改进的三项(按重要性排序)
医疗条件
生活照料
文化娱乐
交通便利
服务价格
24.希望社区增加哪些活动(可多选):
健康讲座
戏曲表演
手工编织
节日聚会
其他
25.对政府或村委会的具体建议:
26. 您对当前养老服务的其他意见:
27. 最希望解决的一个生活难题:
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