南京市老年人旅居养老需求及影响因素调查问卷
第一部分:知情同意说明
尊敬的参与者:
您好！我们正在开展一项关于南京市老年人旅居养老的学术研究，您的参与对我们非常宝贵，将帮助更多人了解老年人旅游中的真实体验。问卷采用匿名填写，所有数据仅用于统计分析，不会泄露您的个人信息。完成问卷约需5-10分钟，请您根据实际情况作答。
第二部分：基本信息
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄:
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76岁及以上
3. 您的居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
其他（请说明：__________）
4. 您的受教育程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
5. 您的月收入（含退休金、子女赡养等）:
3000元以下
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上
6．您的健康状况（自评）:
良好，完全自理（无需任何辅助）
一般，需轻度协助（如使用拐杖、偶尔家人陪同）
较差，需长期护理（如日常活动依赖他人）
第三部分：旅居养老认知与需求
7. 您是否了解“旅居养老”（在异地短期居住+养老服务的模式）?
非常了解
一般了解
听说过但不清楚
完全不了解
8. 您是否愿意尝试旅居养老?（若选择“不太愿意”或“完全不愿意”，请回答8-1题后跳至第五部分第13题，反之请回答第9题）
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
8.1若您不愿意尝试旅居养老，主要原因是（可多选）：
经济压力大
健康状况不允许
家人不支持
对异地养老缺乏信任
其他（请注明：______）
9. 您期望的旅居养老时长（单次）:
1周以内
1-2周
2-4周
1个月以上
10. 您偏好的旅居目的地类型（可多选）:
自然风光（如山区、海滨）
文化古城（如苏州、西安）
康养小镇（提供医疗、温泉等设施）
乡村田园
其他（请注明：______）
11. 您最看重的旅居养老服务（可多选）:
健康管理服务
餐饮营养
文化娱乐活动
交通便利
居住舒适性
安全保障
价格合理
社交活动组织
其他（请注明：______）
12. 您能接受的旅居养老日均费用（含食宿）:
100元以下
100-200元
200-300元
300元以上
第四部分：影响因素
（请根据您的实际情况对以下陈述进行评分：1=非常不符合，2=不符合，3=一般，4=符合，5=非常符合）：
经济条件
Q1、我的退休金/储蓄足以支付旅居养老费用
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
Q2、我担心旅居养老会增加子女的经济负担
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
Q3、我认为旅居养老是值得选择的养老方式
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
健康状况
Q4、我的日常活动（如步行、上下楼梯）不需要他人帮助
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
Q5、我有慢性病（如高血压、糖尿病），但能通过药物控制
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
Q6、我能适应旅居养老带来的不同气候、饮食等变化
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
家庭支持
Q7、家人经常主动关心我的养老需求
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
Q8、家人尊重我对旅居养老的选择
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
Q9、子女愿意为我的旅居养老提供资金或时间支持
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
现有服务满意度
Q10、我对社区提供的医疗服务感到满意
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
Q11、社区组织的老年活动能满足我的社交需求
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
Q12、南京市内的公共交通便利性较好
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
信息获取
Q13、我经常通过电视/手机获取养老政策信息
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
Q14、社区宣传的旅居养老信息清晰易懂
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
Q15、我担心网络上旅居养老广告的真实性
非常不符合
1
2
3
4
5
非常符合
第五部分 意愿与建议
13．您希望政府或企业提供哪些支持（可多选）:
增加补贴力度
完善异地医保政策和跨区域医疗合作
加强适老化设施建设
提供信息服务（如旅居指南）
组织社群活动
其他（请说明:）
再次感谢您的耐心填写，祝您健康长寿、旅游愉快！
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