老年人助餐需求服务\n调查问卷
尊敬的老年朋友：
您好！为了更加了解我们社区老人对居家服务的期望与需求，以便我们为您提供更贴心、更契合实际的服务，我们特开展此次调查。请您根据自身真实情况填写，再次感谢您的支持与配合
！
一、基本信息
1.姓名?
2.联系方式
3.性别
男
女
4.年龄?
A.50-60岁
B.61-70岁
C.71-80岁
D.81岁及以上
5.族别?
A.汉族
B.少数名族
6.居住情况
A.独自一人居住
B.与子女一同居住
C.与老伴一同居住
D.与亲戚朋友一同居住
7.自理能力怎么样?
A.良好
B.一般
C.较差
8.现在就餐方式
A.居家做饭
B.外卖餐食
C.社区就餐点
二、日间照料服务
1.了解日间照料服务吗?单选
A.不了解
B.了解一些
C.十分了解
2.愿意在就餐点吃饭吗?
A.愿意
B.随意
C.不愿意
3.堂食还是打包带走
A.堂食
B.打包带回家
4.希望就餐时间段?
A.早餐
B.午餐
C.晚餐
5.早餐的价格
A.3元
B.5元
C.6元
6.午餐的价格
A.8元
B.10元
C.15元
7.晚餐的价格
A.5元
B.7元
C.8元
三、居家服务
1.是否需要上门助浴服务?
A. 需要
B. 不需要
2.上门助浴的频率有何期望?（可多选）
A. 每周一次
B. 每半月一次
C. 每月一次
D. 根据实际需求临时安排
3.是否需要上门助洁
A.需要
B.不需要
4.上门助洁人员重点打扫哪些区域?（可多选）
A. 客厅
B. 卧室
C. 厨房
D. 卫生间
E. 阳台
F. 其他（请注明）
5.是否需要社区提供定期的上门巡诊服务?
需要
不太需要，只有身体不适时才需要
不需要
6.是否需要心理咨询服务?
A. 需要，我有心理压力或情绪问题需要倾诉
B. 不确定，但可以了解一下
C. 不需要
7.其他居家服务（可多选）
A.帮取快递
B.帮忙购物、买菜
C.上门做饭
D.其他（请注明）
四、居家餐食服务
1.居家订餐形式
A.每周预订
B.半月预订
C.每月预定
2.是否需要他人辅助上门就餐
A.是
B.否
C.视食物情况而定
五、日间照料中心活动开展
1.喜欢哪种类型的活动?
A.外出旅游
B.休息娱乐:如棋牌、麻将等
C.体态锻炼:如太极、跑步、瑜伽、打球等
D.文艺活动:如唱歌、跳舞、绘画等
E.手工制作:插画设计、剪纸等
F:在老年人活动中心，公园等公共场所进行锻炼
其他（请注明）
2.希望开展哪些健康活动。
A.社区健康讲座
B.社区常规体检（测血压、量体重等）
C.社区义诊活动
D.理疗康复
E.理发服务
3.您希望社区日间照料中心是白天开放还是半日开放。
A.全天开放
B.半日开放（上午）
C.半日开放（下午）
4.是否还有其他什么意见或者建议
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