支气管哮喘患者病情控制现状及其相关危险因素分析调查问卷
尊敬的参与者
您好！非常感谢您参与本次关于支气管哮喘患者病情控制现状及其相关危险因素分析的问卷调查。本次调查旨在深入了解支气管哮喘患者的真实状况，以便为改善治疗、提高生活质量提供科学依据。问卷答案并无对错之分，您提供的所有信息仅用于统计分析和医学研究，我们将严格保密。
1. 您的性别是
男
女
2. 您的年龄是
18-39岁
40-59岁
≥60岁
3. 您的文化程度是
初中或高中
大学
4. 您的婚姻状况是
未婚
已婚
5. 您的居住环境是
城市
农村
6. 您是否有哮喘家族史
是
否
7. 您是否有过敏史
是
否
8. 您是否吸烟
是
否
9. 您医疗费用支付方式是
医保
自费
二、哮喘控制测试ACT
10. 过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您日常活动？
所有时间（1分）
大多数时间（2分）
有些时候（3分）
很少时候(4分）
没有（5分）
11. 过去4周内，您有多少次呼吸困难？
每天不止1次（1分）
1天1次（2分）
每周3~6次（3分）
每周1~2次（4分）
完全没有（5分）
12. 过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷、疼痛），您有多少次夜间醒来或早上比平时早醒？
每周4晚或更多
每周2~3晚（2分）
每周1次（3分）
每周1~2次（4分）
没有（5分）
13. 过去4周内，您有多少次使用急救药物（如沙丁胺醇）？
每天3次以上(1分）
每天1~2次(2分）
每周2~3次(3分）
每周1次或更少(4分)
没有(5分)
14. 您如何评估过去4周内，您的哮喘控制情况？
没有控制(1分)
控制很差(2分)
有所控制(3分)
控制很好(4分)
完全控制(5分)
三、一般自我效能感量表(GSES) 请根据您的实际情况选择最符合的项:1完全不正确 2 有点正确3多数正确4完全正确
15. 选择最符合的项:1完全不正确 2 有点正确3多数正确4完全正确
1 完全不正确
2 有点正确
3 多数正确
4 完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决办法
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
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