X社区老年2型糖尿病管理现状问卷调查
尊敬的居民，您好！本问卷旨在了解社区老年2型糖尿病患者的健康状况及管理现状，所有信息仅用于研究，严格保密。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别是?
A. 男
B. 女
2. 您的年龄是?
A. 60-65岁
B. 66-70岁
C. 71-75岁
D. 76-80岁
E. 80岁以上
3. 您的文化程度是?
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
4. 您的婚姻状况是?
A. 已婚
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
5. 您的居住情况是?
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 其他（请注明）
6. 您的家庭月收入大约是?
A. 3000元以下
B. 3000-5000元
C. 5000-8000元
D. 8000元以上
7. 您确诊2型糖尿病的时间是?
A. 1年以内
B. 1~10年
D. 10年以上
8. 您的父母、兄弟姐妹或祖父母是否患有糖尿病？
A. 是
B. 否
9. 您是否定期监测血糖?
A. 是
B. 否
10. 您通常多久监测一次血糖?
A. 每天
B. 每周
C. 每月
11. 您最近一次空腹血糖值为?
A. ＜7.0 mmol/L
B. 7.0~11.0 mmol/L
C. 11.1~15.0 mmol/L
D. ＞15.0 mmol/L
12. 您最近一次糖化血红蛋白（HbA1c）值为?
A. ＜8%
B. 7%~9%
C. ＞9%
13. 您是否出现过糖尿病相关并发症?
A. 是（请注明类型）
B. 否
14. 您每天的饮食时间是否规律?
A. 是
B. 否
15. 您是否注意控制主食摄入量?
A. 是
B. 否
16. 您是否经常食用以下食物？
A. 经常
B. 有时
C. 很少
D. 几乎不
17. 您每周进行体育锻炼的频率是?
A. 从不
B. 1-2次
C. 3-5次
D. 每天坚持
18. 您每次锻炼的时长大约是?
A. <30分钟
B. 30~60分钟
C. >60分钟
19. 您是否吸烟习惯?
A. 有
B. 无
20. 您是否饮酒习惯?
A. 有
B. 无
21. 您是否因糖尿病感到焦虑或担忧?
A. 经常
B. 很少
C. 从未
22. 您是否因糖尿病的管理中感到孤独或无助?
A. 经常
B. 很少
C. 从未
23. 您的家人是否支持您的糖尿病管理?
A. 是
B. 否
24. 您对糖尿病并发症的预防方法熟悉程度如何?
A. 熟练掌握
B. 大致了解
C. 不了解
25. 您是否接受过糖尿病健康教育?
A. 接受过（通过什么渠道）
B. 从未接受
26. 您是否希望获得更多的糖尿病管理支持?
A. 是
B. 否
27. 您是否定期到社区卫生服务中心随访?
A. 经常
B. 很少
C. 从未
28. 您是否愿意参加糖尿病
友互助活动
?
A. 愿意
B. 不愿意
29. 您对社区卫生服务中心提供的糖尿病管理服务是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
30. 您认为目前社区糖尿病管理存在哪些问题？
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