社区居民临终关怀认知、信念、行为调查问卷

您好!本次调查旨在调查社区居民对临终关怀知信行现状。您的回答仅供研究者的学术分析和进一步讨论,您提供的所有信息将被严格保密。请根据您的切身感受、认知,如实独立的填写。感谢您对我们调查工作的关心与支持,谢谢您的合作! 未做特殊标明的选择题为单选题。
1.您的性别为:
2.您的年龄为:
3.您的职业为:
4.您的最高学历为:
5.您是否有宗教信仰?
6.您的婚姻状况为:
7.您的医疗付费方式为(多选):
8.您的月收入为:
K:知识维度(认知评估)(评分标准:正确答案计1分,错误/不确定计0分)
临终关怀的主要目标是尽可能延长患者的生存时间。
2.临终关怀只能在医院或专业机构中提供。
3.接受临终关怀意味着放弃所有治疗措施。
4.社区卫生服务中心无法提供临终关怀服务。
5.预立医疗指示(生前预嘱)在我国法律中已被明确认可。
6.临终阶段的医疗费用应由政府或医保承担大部分,而非家庭自费。
9.您是否有照护临终患者的经历?
10.您的健康状况为:

A信念维度(态度评估)

(评分标准:1=非常不同意,2=不同意,3=一般,4=同意,5=很同意)

我认为临终患者应尽可能在家中平静离世,而非在医院接受过度治疗。

如果家人处于临终阶段,我会尊重他/她是否接受心肺复苏等抢救措施的决定。

临终关怀服务(如疼痛控制、心理支持)比延长生命更重要。

谈论死亡话题是不吉利的,应该尽量避免。

社区提供临终关怀服务(如上门护理、哀伤辅导)对居民很有必要。

P行为维度(态度评估)

我曾与家人讨论过临终医疗意愿(如是否接受插管抢救)

我或家人签署过预立医疗指示(如生前预嘱)

过去一年中,我参与过社区组织的临终关怀相关活动(如讲座、志愿服务)

我曾为临终关怀服务捐款或提供物资支持

当亲友处于临终阶段时,我会主动为其联系专业护理资源(如社区护士、社工)。

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