老年人健康养老服务需求现状调查

尊敬的老人/家属： 
         您好！非常感谢您抽出时间参与本次问卷调查。本次调查旨在了解老年人康养服务的需求现状及相关影响因素，以便更好地为老年人提供优质的康养服务。您的回答将严格保密，仅用于学术研究和统计分析。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1.您的性别：
2.您的年龄段是：
3.您的文化程度：
4.您的婚姻状况：
5.居住方式
6.您的主要经济来源（可多选）：
7.目前您患慢性病的种类或种：
8.请您自评健康状况：
9.近1年内住院
10.是否长期饮酒
11.是否长期吸烟
12.适量运动
13.健康饮食
14.定期体检
二、健康养老服务需求调查
1.生活照顾需求
请根据您的实际情况选择最符合的项：1分=完全自理，4分=完全依赖
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
独立如厕
独立进食
独立穿衣
独立梳洗
独立行走
独立洗澡
独立打电话
独立购物
独立做饭
独立做家务
独立洗衣
独立使用交通工具
独立服药
独立处理钱财
2.医疗服务需求
1.近两周是否出现以下症状或疾病（多选）：
2.近半年确诊的慢性疾病（ICD-11编码参考）：
3.医疗服务需求强度 近两周医疗护理需求类型（多选）：
4.未满足的医疗需求原因（多选）：
5.就医机构选择偏好：
6.理想医疗护理服务形式：
3.精神慰藉需要
根据自己的实际情况，选出符合您条件的选项
  • 是
  • 否
您对生活基本满意吗？
你是否放弃了很多活动和爱好？
是否觉得生活很空虚？
是否经常感到厌倦？
是否对未来充满希望？
是否被烦恼困扰无法摆脱？
是否大部分时间精力充沛？
是否害怕会有不幸的事发生？
是否经常感到无助？
是否经常感到坐立不安？
是否宁愿待在家也不愿外出？
是否担心记忆力下降？
是否觉得活着很精彩？
是否觉得自己比多数人更有用？
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