中牟地区农村低龄老年人居家养老服务调查问卷
尊敬的受访者，您好！我是郑州师范学院社会服务与发展学院家政学的一名本科学生，很感谢您能抽出包宝贵的时间做问卷。本问卷旨在了解中牟地区农村低龄老年人对居家养老服务的需求及满意度，所有数据仅用于学术研究，采取匿名形式，请根据您的实际情况填写。感谢您的支持！
1. 性别:
男
女
2.年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
3.居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他（请注明）
4. 主要经济来源（可多选）
子女赡养
养老金（城乡居民养老保险）
务农收入
政府补贴（高龄津贴、低保等）
其他（请注明）
5. 您的健康状况
良好，生活完全自理
一般，偶尔需要帮助
较差，需要长期照料
6. 您目前最需要的居家养老服务是（可多选，）:
生活照料（如助餐、清洁、洗衣等）
医疗护理（如上门诊疗、送药、康复护理等）
健康监测（如血压、血糖定期检查等）
精神慰藉（如陪聊、心理疏导、文娱活动等）
紧急救助（如一键呼叫、突发情况响应等）
其他（请注明）
7.您是否愿意为居家养老服务支付一定费用?
愿意（可接受的月均费用:_______元）
不愿意（原因:）
8.您更倾向于由谁提供养老服务?（可多选）
政府/村委提供的公益服务
市场化养老机构（收费服务）
社区/志愿者组织
亲属或邻里互助
其他（请注明）
9. 您是否使用过以下居家养老服务?（可多选）
村卫生室定期体检
上门医疗服务（如村医巡诊）
老年活动中心（如棋牌、电视等）
助餐服务（如老年食堂）
其他（请注明）
从未使用过
10. 您认为当前居家养老服务的主要问题是什么?（可多选）:
服务项目太少
服务质量不高
服务人员不专业
服务价格过高
宣传不到位，不知道如何申请
其他（请注明）
11.您对改进居家养老服务的建议（开放题）:
**问卷长度适中（约5-10分钟完成），兼顾定量与定性数据，适合农村老年人填写。**
如需调整或补充，可进一步优化！
关闭
更多问卷
复制此问卷