黄精益生菌临床试验受试者基本信息收集
1. 您的姓名
2. 您的性别:
男
女
3. 请输入您的手机号码:
4. 请输入您的身份证号码:(用于办就诊卡、挂号预约)
5. 您的出生年月
6. 请选择民族
请选择
7. 您的学历:
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
8. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
9. 您的职业:
脑力劳动者
体力劳动者
10. 您之前有诊断过什么疾病吗?如有,请注明,便于我们对您的健康状况进行评估
11. 您正在服用什么药物或者保健品?
近三个月,未服用任何药物和保健品
我正在服用以下药物或保健品
12. 近3个月您有服用过益生菌相关产品吗
未服用过
有,我服用的产品是
13. 您有过手术史吗?
没做过手术
我做过以下手术:
14. 您是否吸烟
不吸烟
吸烟,备注每天几根,烟龄几年
15. 您是否饮酒
不饮酒
饮酒,备注频率和饮酒几年
16. 您的身高(m)
17. 您的体重(kg)
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