东湖社区养老服务站建设社会调查（老年人）
一、基本信息
您的年龄:
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76岁以上
您的居住情况:
和子女一起住
和配偶一起住
独居
其他:
您的健康状况:
非常好，能正常进行各种活动
较好，基本能自理，但有些小毛病
一般，需要他人一些协助
较差，生活不能完全自理
二、经济状况
您的月收入大概是:
1500元以下
1501-2500元
2501-5000元
5000元以上
您目前的经济来源主要是:（可多选）
退休金/养老金
子女供养
政府补贴
个人储蓄
其他
三、日常活动与社交
您每天主要的活动有:（可多选）
散步、锻炼
看电视、听广播
读书、看报
参加社区活动
在家休息
其他
您参加社区活动的频率是:
每周多次
每月多次
很少参加
从不参加
您觉得自己的社交生活:
非常丰富，经常和朋友、邻居聚会
比较充实，偶尔和他人交流
一般，没什么社交活动
很单调，希望能多一些社交
四、服务需求调研
您是否考虑社区居家养老服务?
是
否
您目前最希望社区提供的养老服务是:（可多选）
营养餐配送
上门助餐
上门助洁（打扫卫生、洗衣服等）
上门助浴（洗澡）
健康监测（量血压、测血糖等）
康复健身（含理疗）指导
精神慰藉（聊天、心理咨询等）
紧急救援服务（跌倒报警、突发疾病救助等）
老年文化娱乐活动（书画、棋牌等）
老年大学课程（兴趣爱好培养、知识学习等）
其他
对于智能助老设备（如手环手表、跌倒监测设备、煤气监测设备等），您:
非常了解，并且正在使用
了解一些，想尝试使用
不太了解，但愿意了解
完全不了解，也不想了解
您是否需要 “喘息服务”（临时托管服务）?
非常需要
需要
一般
不需要
完全不需要
您不考虑选择社区居家养老服务的原因是?（可多选）
费用太高
对服务质量不放心
其他
五、服务收费接受度
您能接受的日间照料（临时托管服务）收费标准（不含餐费）:
自理老人
半失能老人
失能老人
您能接受的营养餐每餐价格范围是:
5-10元
11-15元
16-20元
20元以上
您能接受的助洁服务（打扫卫生、洗衣服等）收费标准:
50-80元/次
81-110元/次
111-150元/次
您能接受的助浴(洗澡)服务收费标准:
上门助浴
机构（服务中心）助浴
您能接受的康复健身（含理疗）收费标准:
按次收费
按月收费
您能接受的智能助老设备监测服务收费标准:
10-20元/月
21-30元/月
31-50元/月
若服务中心拟采用会员费，以上服务针对会员折扣为8折以下，并免费提供娱乐活动场地、健康监测（量血压、测血糖等）、康复健身（含理疗）、知识讲座、心理咨询等，您能接受会员收费方式是?（可多选）
月卡
季卡
年卡
按服务次数收费
您能接受的每月会员费用区间是多少?
200-300元
301-400元
401-500元
500元以上
六、对社区养老服务的期望
您希望社区养老服务中心的开放时间是:
A. 周一至周五全天
B. 周一至周五部分时段
C. 周末及节假日也开放
D. 可预约，灵活安排时间
您对社区养老服务人员的专业技能有什么期望?（可多选）
A. 具备护理知识，能照顾老人健康
B. 有良好沟通能力，能和老人友好交流
C. 掌握康复理疗技能
D. 熟悉智能设备操作，能指导老人使用
E. 其他
您对社区养老服务中心的建设和发展还有哪些其他建议?
七、联系方式
25. 姓名:____________联系电话:_______________居住小区:________________________
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