老年人居家养老服务情况与需求调查问卷【复制】
一、基本信息(2分钟)
1. 您所居住的社区/小区
2. 您的居住情况
独居
和老伴一起
和其他亲属一起
和一起子女
3. 您目前的健康状况
自理
半失能
失能(完全依赖照护)
二、养老服务使用情况(8分钟)
4. 您认为自己对自己身体健康状况了解多少
十分了解
略懂一二
不太清楚
5. 如果感觉自己身体有些不适您会先怎么做
去医院
吃点药看看如何
觉得小问题,先挺一挺看看
6. 您的社区定期组织老年人免费体检吗
会
不会
7. 您希望社区能协助家庭养老吗?
十分希望
可有可无
不需要
8. 您在社区有听说社区养老服务或体验过社区养老服务的帮助吗吗
有
无
9. 您对现有的服务满意度如何?
1
2
3
4
5
服务态度
响应速度
服务质量
价格合理性
10. 您认为目前最急需但尚未提供的服务是?
11. 您认为社区协助养老可以提供哪些服务帮助
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