老年人群医养结合养老服务需求调查问卷
尊敬的受访者:
您好！为了更好地了解老年人对医养结合养老服务的了解情况和需求，我们特此开展此项调查。本问卷旨在收集宝贵意见，以改进和完善医养结合养老服务。请您根据自己的实际情况填写，我们承诺您的个人信息将严格保密。感谢您的支持与配合！
第一部分 基本信息调查表
1、您的性别是?
A.男
B.女
2、您的年龄是?
A.60-69
B.70-79
C.80及以上
3、您的文化程度是?
A.未接受过正规教育
B.小学
C.初中或中专
D.高中
E.专科及大学本科
F.研究生及以上
4、您的婚姻状况是?
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
5、您目前的居住状况是?
A.独居
B.与配偶同居
C.与子女居住
D.养老机构
E.其他
6、您的身体健康状况
A.较差（多病共存，需要他人照料）
B.一般（有慢性病但可控）
C.良好（无慢性病，生活完全自理）
7、您目前生活自理能力如何?
A.能力完好(自理能力良好)
B.轻度失能(部分活动需要帮助)
C.中度失能(多数活动需要协助)
D.重度失能(大部分活动依赖他人)
E.完全失能(几乎无法独立完成任何活动)
8、您是否患有慢性病?
A.否
B.是
9、您患有何种慢性病?(可多选）
A.高血压
B.糖尿病
C.心脑血管疾病（如冠心病、脑卒中）
D.慢性呼吸系统疾病（如哮喘）
E.骨关节疾病（如骨质疏松）
F.肿瘤（包括恶性肿瘤术后康复）
G.其他慢性病
10、在过去一个月里，您感到孤独或情绪低落的频率如何?
A.从未有过
B.偶尔（每周1-2天）
C.有时（每周3-4天）
D.经常（几乎每天）
E.总是（每天持续存在）
11、您平时是否会通过以下方式主动维护健康?
A.每周至少3次规律锻炼（如散步、健身操）
B.每年进行系统健康体检（血压血糖等基础检查）
C.两种都经常做
D.暂时没有特别注意
12、您参与社交活动（如聚会、社区活动）的频率
A.每周≥1次
B.每月1-3次
C.极少参与
13、（多选）您目前的经济来源有哪些?
A.退休金/养老金
B.子女补贴
C.政府补贴（如低保）
D.个人储蓄
E.继续工作收入
F.其他
14、您目前月收入水平多少?
A.1000元以下
B.1000-2000元
C.2000-3000元
D.3000元以上
15、您目前拥有哪些类型的保险?（可多选）
A.基本医疗保险（城乡居民/职工医保）
B.商业健康保险（如重疾险、医疗险）
C.其他保险
16、您对“医养结合养老服务”的了解程度如何?（注:医养结合养老服务指医疗与养老资源整合，提供健康管理、康复护理、生活照料等一体化服务）
A.完全不了解（从未听说过该概念）
B.不太了解（仅听说过名称，不清楚具体内容）
C.一般了解（知道部分服务内容，如医疗+养老结合）
D.比较了解（能说出具体服务类型，如慢性病管理、家庭医生上门等）
E.非常了解（熟悉服务模式、政策及本地服务机构）
17、您是否愿意参与医养结合型养老服务?
A.是
B.否
18、您最高能接受的入住“医养结合”机构的支付价格?
A 1000 元以下
B 1000-2000 元
C 2000-3000 元
D 3000 元以上
第二部分 医养结合养老服务需求评估 (请根据实际情况勾选，按1-5分评分）
1
2
3
4
5
定期健康检查（如血压、血糖监测）
慢性病管理（如糖尿病、高血压）
紧急医疗响应（24小时急救）
术后康复训练（如骨折、中风康复）
中医理疗（针灸、推拿等）
长期卧床护理（失能老人照料）
定期健康体检与疾病筛查
健康知识讲座（慢病预防、营养指导）
疫苗接种与传染病防控
生活起居照料（助浴、助餐等）
适老化居住环境（无障碍通道）
文化娱乐活动（棋牌、健身等）
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