曼月乐患者使用情况调查问卷

   您好！首先感谢您在百忙之中抽出时间参与我们的调查。曼月乐作为一种高效的避孕工具和治疗妇科疾病的手段，广泛应用于临床，绝大多数患者使用效果良好，但部分患者可能发生相关副反应，最常见为不规则阴道出血，可能影响患者生活质量。本问卷旨在了解曼月乐（左炔诺孕酮宫内缓释系统）放置后不规则阴道出血的发生情况，我们特地开展此次调查。您的回答将严格保密，仅用于学术研究和改善医疗服务。您的意见对我们非常重要，将有助于我们为更多患者提供更精准、更个性化的治疗建议。如果您在填写过程中有任何疑问，欢迎随时与我们联系。


研究机构：湖北省妇幼保健院

1. 您的姓名：_________  ，您上曼月乐环时的年龄：____________岁。
2. 您的学历：
3. 您上环时的婚姻状况：
4. 您上环期间从事的职业：
5. 您上环时孕：_____次， 产 ：___ 次， 人流（或清宫、生化妊娠）：_______次，宫外孕_____次。
6. 您上环时有无以下合并症：
7. 您既往是否做过有关子宫的手术：
8. 您做的具体子宫操作的手术是什么？
9. 您是否为第一次上曼月乐环？
10. 请输入本次您上曼月乐环的日期：
11. 您上曼月乐环时的身高：____cm   体重：___kg。
12. 您上曼月乐环前最后一次超声提示的子宫大小：____cm___cm____cm，宫深：____ cm。
13. 您上曼月乐环时子宫的位置：
14. 您是何时放置曼月乐环？
15. 您上曼月乐环的原因：
16. 您本次上环前子宫内膜息肉发生的类型：
17. 您既往做了什么治疗？现又复发子宫内膜息肉。
18. 您既往服用什么药物？现又复发子宫内膜息肉。
19. 您既往做了什么手术？现又复发子宫内膜息肉。
20. 您本次子宫内膜息肉，彩超提示的数目为：
21. 您本次最大的子宫内膜息肉发生的位置：
22. 您本次子宫内膜息肉，彩超提示的最大的子宫内膜息肉的大小（单位为cm）：
23. 您既往因为子宫腺肌瘤（症）是否做过治疗？
24. 您既往因为子宫腺肌瘤（症）治疗方案是什么？
25. 您既往因为子宫腺肌瘤（症）服用了哪些药物？
26. 您既往因为子宫腺肌瘤（症）做过哪些手术治疗？
27. 您上环前最后一次彩超提示的子宫腺肌瘤（症）分类：
28. 您上环前，最后一次彩超提示子宫腺肌瘤病灶数目：
29. 您上环前，最后一次彩超提示最大的子宫腺肌瘤病灶大小：____cm___cm____cm。
30. 您上环前最后一次彩超提示最大的子宫腺肌瘤病灶的位置：
31. 您本次子宫肌瘤发生的类型：
32. 您既往做了什么治疗？现又复发子宫肌瘤。
33. 您既往服用了什么药物？现又复发子宫肌瘤。
34. 您既往治疗的手术方式是什么？现又复发子宫肌瘤。
35. 您上环前最后一次彩超提示子宫肌瘤数目：
36. 您上环前最后一次彩超提示最大的子宫肌瘤的大小：____cm____cm___。
37. 您上环前最后一次彩超提示最大的子宫肌瘤分类：
38. 您上环前最后一次彩超提示最大的子宫肌瘤位置：
39. 您本次子宫内膜增生发生的类型：
40. 您既往做了什么治疗？现又复发子宫内膜增生。
41. 您既往服用了什么药物？现又复发子宫内膜增生。
42. 您既往做了什么手术？现又复发子宫内膜增生。
43. 您本次上环病理报告提示的子宫内膜增生分型：
44. 您上环前最后一次彩超提示的子宫内膜增厚厚度：_______cm。
45. 您上环前子宫内膜异位分类：
46. 您的本次的巧囊分类：
47. 您既往做了什么治疗？现又复发巧囊。
48. 您既往服用了什么药物？现又复发巧囊。
49. 您的本次巧囊为：
50. 您本次的内异症（包含巧囊）的病灶数目：
51. 您的内异症（包含巧囊）的最大的病灶大小______cm______cm______cm。
52. 您上环期间是否有不规则阴道出血（比既往月经天数多或一个月内间断性发生出血）？
53. 您上环期间每月不规则阴道出血的总天数：
54. 您从开始发生不规则阴道出血症状到现在持续时间有多久？
55. 您上环期间不规则阴道出血是否有治疗过？
56. 您治疗的药物是什么？
57. 您药物治疗后出血是否有缓解？
58. 不规则阴道出血是否导致您频繁发生外阴不适、阴道瘙痒、白带异常：
59. 不规则阴道出血是否导致您频繁发生腰酸、腹痛等不适：
60. 不规则阴道出血是否导致您发生贫血（头晕、乏力）等不适：
61. 不规则阴道出血是否导致您心情低落、抑郁等情绪：
62. 不规则阴道出血是否导致您心理不安、焦虑等情绪：
63. 不规则阴道出血是否导致您睡眠质量下降：
64. 不规则阴道出血是否导致您的性生活次数下降？
65. 不规则阴道出血是否可导致您的性生活质量（满意度）下降？
66. 不规则阴道出血是否对您的婚姻感情带来不好的影响？
67. 您上环期间是否有闭经症状？
68. 您是上环后多长时间开始出现闭经症状？
69. 您是否介意闭经症状？
70. 您目前对上曼月乐是否感到满意：
71. 您对曼月乐满意度评分：
评分
0
100
72. 您对上曼月乐环感到满意的原因：
73.

您对上曼月乐环感到不满意的原因：

74. 您对曼月乐感到不满意，是否有进一步取环（后期不续用曼月乐）的打算？
更多问卷 复制此问卷