积极老龄化背景下老年人居家养老服务需求影响因素研究设计的调查问卷
社区老年人居家养老服务需求调查问卷。
尊敬的社区居民:
您好!为提升社区养老服务质量,我们开展本次匿名调查。问卷仅用于学术研究,承诺保密,请根据实际情况填写。感谢您的支持!
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄段:
60~69
70~79
80以上
3. 您的文化程度:
未受教育
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
其他(请注明)
5. 主要经济来源(可多选)
退休金
子女赡养
政府补贴
储蓄/投资
其他
6. 您的健康状况自评:
很好
较好
一般
较差
很差
7. 您是否患有慢性疾病(如高血压、糖尿病等)?
是(请注明病种:)
否
8. 日常生活自理能力(如吃饭、穿衣、如厕等):
完全自理
部分需协助
完全依赖他人
9. 您最需要的居家养老服务类型(可多选):
生活照料(送餐、保洁等)
医疗护理(上门诊疗、康复训练)
紧急救助(一键呼叫系统)
精神慰藉(陪聊、心理咨询)
文娱活动(老年大学、兴趣班)
智能设备支持(健康监测手环等)
其他(请注明:)
10. 您是否需要以下生活照料服务?(可多选)*
家政清洁
代购物品
烹饪服务
个人护理(如洗浴、理发等)
其他(请注明)__________
11. 您是否需要以下医疗护理服务?(可多选)*
定期健康检查
康复护理
用药指导
紧急医疗救助
其他(请注明)__________
12. 您是否需要以下精神慰藉服务?(可多选)*
心理咨询
情感陪伴
社交活动组织
文化娱乐活动
其他(请注明)__________
13. 您是否需要以下社会参与服务?(可多选)*
社区志愿服务
老年大学课程
社区活动参与
其他(请注明)__________
14. 您希望服务提供方式为:
社区工作人员上门
志愿者服务
市场化付费服务
线上平台预约
其他
15. 请根据同意程度打分:经济能力影响我选择付费养老服务(1=完全不同意,5=完全同意)
1
1
2
3
4
5
5
16. 请根据同意程度打分:子女的关心程度影响我是否寻求外部帮助(1=完全不同意,5=完全同意)
1
1
2
3
4
5
5
17. 请根据同意程度打分:对智能设备的使用障碍限制服务获取(1=完全不同意,5=完全同意)
1
1
2
3
4
5
5
18. 请根据同意程度打分:社区服务宣传不足导致需求未被满足(1=完全不同意,5=完全同意)
1
1
2
3
4
5
5
19. 请根据同意程度打分:更倾向传统家庭养老而非社会化服务(1=完全不同意,5=完全同意)
1
1
2
3
4
5
5
20. 您对当前社区养老服务的满意度:
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
21. 您认为社区需优先改进的方面:
服务种类
服务质量
服务价格
信息透明度
其他
22. 其他建议:
23. 您是否需要以下生活照料服务?(可多选)*
家政清洁
代购物品
烹饪服务
个人护理(如洗浴、理发等)
其他(请注明)__________
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