生活方式、心理调查问卷

尊敬的参与者:
您好!感谢您参与本次健康调查。本问卷旨在全面了解您的身心健康状况和生活习惯,为后续健康管理提供科学依据。请您根据实际情况如实填写,所有信息将严格保密,仅用于统计分析,不会泄露给任何单位或个人。
填写说明:(1)在填写过程中,请不要与他人交流,按您的第一反应作答。(2)所有问题没有标准答案,请根据自身情况勾选或填写。(3)本次调查大约需要15分钟。(4)如有疑问,请随时联系现场工作人员。再次感谢您的参与和支持!

一、请填写您的基本信息

1. 居住地:________________省/直辖市_____________________市/市辖市区
2. 工作地:________________省/直辖市_____________________市/市辖市区

二、请填写您的家族健康信息

2.1 您的父母是否患有以下疾病:
2.2 您的祖父母/外祖父母是否患有以下疾病:
2.3您的兄弟姐妹是否患有以下疾病:

三、请填写您的个人健康信息(既往病史)

1.您是否患有高血压
诊断日期/发生日期年
患病时长年,如(1)年
目前是否控制
控制方式
2.您是否患有糖尿病
诊断日期/发生日期年
患病时长年,如(1)年
目前是否控制
控制方式
3.您是否患有高脂血症
诊断日期/发生日期年
患病时长年,如(1)年
目前是否控制
控制方式
4.您是否患有冠心病?
诊断日期/发生日期年
患病时长年,如(1)年
目前是否控制
控制方式
5.您是否患有脑卒中?
诊断日期/发生日期年
患病时长年,如(1)年
目前是否控制
控制方式
6.您是否经医院诊断为血脂异常(高血脂或低血脂)?
7.您是否经医院诊断为糖尿病/血糖升高(包括糖耐量异常和空腹血糖升高)?
8.您是否经医院诊断为慢性肺部疾病(如慢性支气管炎或肺气肿或肺心病,不包括肿瘤及癌症)?
9.您是否经医院诊断为肝脏疾病(不包括脂肪肝、肿瘤或癌)?
10.您是否经医院诊断为心脏病(如心肌梗死、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭和其他心脏病)?
11.您是否经医院诊断为卒中(包括脑梗死和脑出血)?
12.您是否经医院诊断为肾脏疾病(不包括肿瘤或癌)?
13.您是否经医院诊断为胃部疾病或消化系统疾病(不包括肿瘤或癌)?
14.您是否经医院诊断为情感或精神方面问题?
15.您是否经医院诊断为与记忆相关的疾病(如阿尔茨海默症、脑萎缩、帕金森症)?
16.您是否经医院诊断为关节炎或风湿病?
17.您是否经医院诊断为哮喘?
18.您是否经医院诊断为癌症等恶性肿瘤(不包括轻度皮肤癌)?
19.您是否患有其他急性或慢性疾病? 如有请填写疾病名称
诊断日期/发生日期年
患病时长年,如(1)年
目前是否控制
控制方式

四、请填写您日常的工作情况

1.您驾驶的列车时速是多少?
50. 2.您每天的工作时长为:______(小时);每周的工作时长为:_____(小时);每月的工作时长为:_____(小时)。
51. 3.最近一年,您平均每月驾驶频率(轮班次数):________
4.最近一年,您感觉工作环境的噪音强度如何?

五、本板块为生活方式调查,请您根据最近一周的生活习惯,回答以下问题,请注意:

(1)在填写过程中,请不要与他人交流,按您的第一反应作答。(2)所有问题没有标准答案,请根据自身情况勾选或填写。(3)问卷填写过程和结果严格依照伦理保密要求,不会告知您单位管理人员。如有对问题不明白的地方,请直接询问现场负责人员。

您的腰围是多少?(请填写您裤子尺码,如23,27码等)

(一) 吸烟状况:请根据您当前及既往吸烟情况选择最符合的选项。

1.您是否吸烟?
2.您曾经/目前吸烟的类型是?
3.您每天吸多少烟?
4.截至目前,您一共吸烟多少年?
5. 截至目前,您已戒烟多久?
6.您的戒烟方式是以下哪种?(多选)
7. 您每天接触二手烟的时间是多久?

(二)饮酒状况:请根据您当前及既往饮酒习惯作答。

1.您是否饮酒?
2.您平时喝酒的次数是?
3.截至目前,您一共喝酒多少年?
4. 截至目前,您已经戒酒多久?
5.您平时经常喝哪种酒?(多选)
每次喝几杯(按1杯=200ml计算)?
酒精度数为:
每次喝几杯(按1杯=150ml计算)?
酒精度数为:
每次喝几杯(按1杯=100ml计算)?
酒精度数为:
每次喝几杯(按1杯=100ml计算)?
每次喝几杯(按1杯=100ml计算)?
酒精度数为多少度?
6.您在喝酒时是否有以下习惯? (多选)

(三)饮食习惯:请根据您过去一个月的饮食习惯作答。

1.您每周在单位食堂吃早餐的次数是?
2.您每周在单位食堂吃午餐的次数是?
3.您每周在单位食堂吃晚餐的次数是?

4.饮食频率:请根据您过去一个月的饮食状况作答。

(1)每周食用蔬菜的频率为:
(2)每周食用水果的频率为:
(3)每周食用白肉的频率为(如鱼/海鲜/鸡鸭肉):
(4)每周食用红肉的频率为(如猪/牛/羊肉):
(5)每周食用腌制食品的频率为:
5.您的饮食更偏向以下哪种?
6.您每天吃多少钠盐?(如饮食口味:清淡、偏咸、重咸)
7.您每天吃多少食用油?(如饮食口味:清淡、偏油、重油)
8.您每周有几天吃辛辣食物?
9.您每天喝多少奶类乳制品摄取量?
10.工作期间饮食习惯:请根据您过去半个月工作期间的饮食习惯作答。
(1)上班期间,您是否按时三餐?
(2)上班期间,您每天平均喝多少杯水?(1杯≈200ml)
(3)上班期间,您经常什么时候喝水?
(4)上班期间,您经常喝哪种饮品?
(5)您工作日平均点外卖或外食次数为?

11.休息期间饮食习惯:请根据您过去半个月休息期间的饮食习惯作答。

(1)休息期间,您是否按时三餐?
(2)休息期间,您每天平均喝多少杯水?(1杯≈200ml)
(3)休息期间,您经常什么时候喝水?
(4)休息期间,您经常喝哪种饮品?
(5)休息期间,您平均点外卖或外食次数为?

(四)如厕习惯:请您根据过去一个月的实际情况作答。

(1)工作期间,您平均每天小便次数为?
(2)工作期间,您平均每天大便次数为?
(3)休息期间,您平均每天小便次数为?
(4)休息期间,您平均每天大便次数为?

(五)运动习惯:请根据您过去一周的运动状况作答。

103. (1)过去7天,您有_________ 天进行了步行,平均每天步行的时间是___分钟(包括上下楼梯、逛街、通勤等,单次持续时间≥10分钟)。
104. (2)过去7天,您有_________  天进行了中等强度活动,平均每天中等强度活动的时间是___分钟(包括快走、骑自行车、跳舞、太极拳等,不包括步行)。
105. (3)过去7天,您有_________    天进行了剧烈活动,平均每天剧烈活动的时间是___分钟(包括跑步、游泳、打球、健身操、搬运重物等)。
(4)过去7天,您平均每天有多少小时坐着?(包括工作、看电视、开车等)

(六)睡眠状况,请根据您过去一个月的睡眠状况做答。

1、过去1个月,您通常晚上 点睡觉?(24小时制,如21:00)
2、过去 1 个月,从您躺下到入睡通常需要多长时间?
3、白天小睡____
4、过去1个月,您通常几点起床?(24小时制,如07:00)
5、过去 1 个月,您每晚实际平均睡眠时长是多少?
6、过去 1 个月,您卧床后实际入睡的时间占卧床总时间的比例是多少?

7过去1个月,您在睡眠中是否经常出现以下情况?

入睡困难(30分钟内未入睡)
夜间早醒或易醒
夜间去厕所 / 不适
呼吸不畅(
咳嗽或鼾声高
感觉冷/热
做噩梦
疼痛不适
其他:
8、您对自己过去 1 个月的睡眠质量整体评价是?
9、过去 1 个月,您是否使用过助眠药物(如安眠药、褪黑素等)?
10、过去 1 个月,您白天是否经常感到疲劳、困倦或注意力不集中?
11、过去1个月,您的睡眠问题是否影响了您的工作、学习或社交活动?

六、心理健康

本板块为心理健康评估,请您根据真实的感受和体会回答,请注意:

(1)在填写过程中,请不要与他人交流,按您的第一反应作答。(2)所有问题没有标准答案,请根据自身情况勾选或填写。(3)问卷填写过程和结果严格依照伦理保密要求,不会告知您单位管理人员。如有对问题不明白的地方,请直接询问现场负责人员。

(一)请您根据过去两周内的实际感受,选择最符合的选项(每个问题仅选一项)。

1.当发生变化时,我能灵活适应。
2.遇到困难时,我都可以处理。
3.面对问题时,我会幽默应对。
4.透过经验的积累,使我变得更加坚强。
5.经历生病或苦难后,我的复原能力很强。
6.即使遇到障碍,我也可以实现目标。
7.面临压力时,我能聚精会神思考问题。
8.我不会因失败而沮丧。
9.面临生活中的挑战时,我认为我是个坚强的人。
10.我有能力处理不愉快的感觉,例如生气。

(二)请您根据过去两周内的实际感受,选择最符合的选项(每个问题仅选一项)。

1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落、沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟或很失败,或让家人失望
7.对事物专注有困难(如阅读或看电视)
8.行动或说话速度缓慢到他人察觉,或烦躁坐立不安
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
10.感到紧张、焦虑或急切
11.无法停止或控制担忧
12.对各种各样的事情担忧过多
13.很难放松下来
14.因不安而无法静坐(如坐立不安)
15.变得容易烦恼或急躁
16.感到将有可怕的事情发生而害怕

(三)请您根据过去半年的实际感受,选择最符合的选项(每个问题仅选一项)。

1.工作让我感觉身心俱惫
2.下班的时候我感觉精疲力竭
3.早晨起床不得不去面对一天的工作时,我感觉非常累
4.整天工作对我来说确实压力很大
5.工作让我有快要崩溃的感觉
6.自从开始干这份工作,我对工作越来越不感兴趣
7.我对工作不像以前那样热心了
8.我怀疑自己所做工作的意义
9.我对自己所做工作是否有贡献越来越不关心
10.我能有效地解决工作中出现的问题
11.我觉得我在为公司作有用的贡献
12.在我看来,我擅长于自己的工作
13.当完成工作上的一些事情时,我感到非常高兴
14.我完成了很多有价值的工作
15.我自信自己能有效地完成各项工作

(四)请您根据过去半年的实际感受,选择最符合的选项(每个问题仅选一项)。

1.我为一些预料之外事情的发生而感到不安
2.我感觉无法控制生活中重要的事情
3.我感觉到紧张和压力
4.我能成功地处理生活中令人烦恼的事情
5.我感觉能有效地处理生活中发生的重要变化
6.我感觉有信心能处理好自己私人的问题
7.我感觉到事情顺心如意
8.我无法处理所有自己必须要做的事情
9.我能够解决生活中令人不快的事情
10.我感觉自己能控制生活中的事情
11.我会因为发生了一些自己无法控制的事情而感到气恼
12.我发现自己在惦记着一些必须要完成的事情
13.我感觉能够控制如何使用自己的时间
14.我感觉问题在不断累积而且不能得到解决

(五)请您根据过去半年的实际感受,选择最符合的选项(每个问题仅选一项)。

1.我与领导相处融洽*。
2.我与同事相处融洽*。
3.所在单位或部门有凝聚力*。
4.领导或主管能够在我工作中提供帮助*。
5.家人支持我的工作*。
6.与我的努力与业绩相比,工作中我没得到相应的尊敬和威望。
7.我当前的职位与我所受教育与培训不相称。
8.工作前途和我的努力与业绩不匹配。
9.我的工作岗位经历了(或可能有)不必要的改变。
10.轮班工作制让我感到难以承受。
11.所在部门或单位等级森严。
12.由于工作任务重,我总是觉得时间不够用。
13.工作要求我节奏很快(紧迫)不能停歇。
14.我的工作要求越来越高。
15.我时常要加班。
16.工作中我有决定做什么的自由*。
17.工作中我有决定怎么做的自由*。

(六)请您根据过去半年的实际感受,选择最符合的选项(每个问题仅选一项)。

1.道路上的信号或标志等设置不合理。
2. 驾驶室内的监控设备。
3. 驾驶室内的噪声。
4. 行车过程中时常担心会突发紧急情况。
5. 行车过程中的特殊情形(雨雪天、大雾等)。
6. 行车过程中的操作过于机械繁琐。
7. 间休期间的休息和就餐条件不理想。
8. 行驶路线在偏远地区。
9. 每天工作时间过长。
10. 两次出乘之间的休息时间过少。
11. 年休假期得不到保障。
12. 单班作业(单人值乘)工作模式。
13. 夜班、倒班作业对身体状况的影响。
14. 夜班、倒班作业对家庭生活或社交活动的影响。
15. 工作导致的睡眠问题(失眠、多梦、做噩梦等)。
16. 作业后,颈肩腰部的疲劳难以缓解。
17. 作业后,精神紧张难以缓解。
18. 单位管理缺乏人性化。
19. 单位没有适当渠道疏解职工的工作情绪。
20. 单位对日常工作的要求过于严格。
21. 领导做决定之前不征求我们的意见,包括与我们密切相关的事情。
22. 机车乘务员是高风险的职业。
23. 这样工作下去,没有发展前途。
24. 单位缺乏适宜的企业文化。
25. 我的工作得不到单位认可。
26. 我的工作缺乏保障。
27. 与上级领导沟通很少。
28. 因为工作很少顾及家庭。
29. 工作上的压力很少与家人交流沟通。
30. 因为工作很少顾及子女教育。
31. 工作收入较低。
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