2型糖尿病患者饮食治疗依从性的影响因素分析调查问卷

尊敬的糖尿病病友:

       您好!该问卷是糖尿病饮食治疗依从性问卷,目的是了解老年2型糖尿病患者的饮食治疗依从性情况,可以为今后开展健康教育提供依据。

      本调查结果数据我们会绝对严格保密,以下问题请根据您的实际情况进行作答。您所填写的信息将会成为本次科学研究的重要资源,感谢您的合作!

一般资料问卷

该部分请根据您的实际情况在相应的“□”内打“√”。

1.性别:
2.年龄
3.BMI值(体重除以身高平方,单位Kg/m2)
4.教育程度:
5.家庭人均月收入为(人民币 元/月):
6.确诊为糖尿病的年限:_____ 年
7.婚姻状况:
8.居住状况:
9.医疗费用支付方式:
10.有无糖尿病家族史
2 型糖尿病饮食依从性测评量表
请您根据您的实际情况选择最符合您的选项(1-5分,1分为很不符合,5分为很符合)
1.我清楚糖尿病饮食治疗的基本原则(如控制碳水,低盐低脂、平衡膳食等)
2.我可以根据自身性别、身高、体重和活动水平摄入每日所需的总能量
3.我可以根据饮食治疗原则均衡分配碳水化合物,蛋白质和脂肪占总能量的比值
4.我会每日摄入足量的膳食纤维
5.我每天按时进餐,避免暴饮暴食
6.我不会因为口味偏好而选择高糖或者高脂的食物
7.每日摄入食盐的量不超过6g,少食或不食过咸的食物
8.我会控制每日摄入的酒精量
9.口服降糖药物或(和)注射胰岛素后仍会控制饮食。
10.吃富含淀粉的食物(如土豆,山药等)后减少主食的摄入量
11.当出现饥饿或对食物的渴望时,仍能控制饮食
12.因食物热量,糖类或脂肪过高而控制自己少吃
13.我会定期检测血糖,并根据血糖调整饮食
14.我能够通过的控制血糖继而控制并发症,并且提高生活质量
15.家人、同事,朋友会主动提醒我注意饮食禁忌并与我共同准备餐食
16.我能理解并根据医师提供饮食建议计划用餐并有信心长期坚持
17.即使外出就餐或者参加社交活动,我也能遵守饮食控制的要求
18.我不会因为长期饮食控制而感到焦虑或者抑郁
19.当血糖水平控制不佳时,我仍然能够遵守饮食原则
20.当饮食不和胃口或与周围人饮食方式不同时我也可以坚持遵守饮食原则
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