（家长完成）四到六年级小学生心理健康调查问卷
1. 孩子年级
四年级
五年级
六年级
2. 孩子性别
男
女
3. 你是孩子的
母亲
父亲
其他监护人（请填空）
4. 家庭日常人员结构
双亲同住
单亲家庭
重组家庭
老人同住
其他（请填空）
5. 家长有几个孩子
1个
2个
3个
＞3个
6. 你与孩子每日有效沟通时间
小于15分钟
15-30分钟
30分钟-1小时
＞1小时
7. 你认为你家的家庭氛围如何
轻松民主
偶尔冲突
比较压抑
不确定
8. 孩子每天完成作业的时间
小于1小时
1-2小时
2-3小时
大于3小时
9. 您对孩子学习成绩的关注程度
适度关注
严格要求
顺其自然
焦虑但无从下手
10. 孩子参加课外辅导班的数量
0个
1-2个
3-4个
≥5个
11.
孩子是否经常提及与同学/朋友之间的矛盾
频繁
偶尔
很少
从未
12. 孩子近半年以来是否有以下情况（可多选）
情绪低落
易怒
回避社交
身体不适（如头痛/腹痛/食欲不振等）
睡眠问题
无上述表现
13. 孩子每日使用电子设备（手机/平板）的时间是
＜30分钟
1.5-1小时
1-2小时
＞2小时
14. 您认为孩子的心理压力来源是
学业竞争
家庭期望
人际关系
自我成长困惑
其他（请填空）
15. 当孩子情绪低落时，您通常如何应对
倾听安慰
批评教育
寻求老师帮助
不知如何处理
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