农村互助幸福院调查问卷表
1. 您的性别是:
男
女
2. 您的年龄是:
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76岁以上
3. 您目前的居住情况是:
独自居住
与配偶一起生活
与子女或其他家人一起生活
4. 您目前的健康状况是:
很好,可以自理
一般。偶尔需要帮助
较差,经常需要帮助
5. 您目前的主要经济来源是:
养老金
子女支持
务农或其他劳动收入
6. 您是否听说过或者去过村里的互助幸福院
听说过,但是没去过
去过,但是不经常去
去过且常去
7. 互助幸福院离我很近,去那很方便。
很不同意
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很同意
8. 在幸福院吃饭、聊天、活动很省心。
很不同意
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很同意
9. 幸福院的活动安排简单,我能轻松参加。
很不同意
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很同意
10. 我随时可以去幸福院找人一起玩或者帮忙。
很不同意
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很同意
11. 有了幸福院,我的日常生活更方便了。
很不同意
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很同意
12. 我的家人支持我去互助幸福院。
很不同意
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很同意
13. 村里的朋友或邻居鼓励我去幸福院玩
很不同意
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很同意
14. 大家都觉得幸福院对老人有好处。
很不同意
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很同意
15. 村里经常宣传幸福院的好处。
很不同意
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很同意
16. 我能从别人哪儿听到幸福院有用的信息。
很不同意
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很同意
17. 在幸福院帮忙或接受帮助,感觉很公平。
很不同意
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很同意
18. 我付出的(比如时间和精力等)和得到的一样多。
很不同意
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很同意
19. 幸福院的收费(如果有)我觉得很合理。
很不同意
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很同意
20. 去幸福院让我觉得花的时间和精力值得。
很不同意
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很同意
21. 在幸福院,大家互相帮助,彼此都有回报。
很不同意
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很同意
22. 幸福院让村里的资源(比如食物、场地)用得更好。
很不同意
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很同意
23. 幸福院能让村里的老人生活更和谐。
很不同意
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很同意
24. 参与幸福院能让村子更热闹有活力。
很不同意
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很同意
25. 幸福院对保护村里的环境有帮助。
很不同意
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很同意
26. 去了幸福院让我觉得为村里做了贡献。
很不同意
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很同意
27. 幸福院能满足我日常生活的需要。
很不同意
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很同意
28. 幸福院能帮我解决生活中的难题。
很不同意
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很同意
29. 幸福院的活动很适合我这样的老人。
很不同意
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很同意
30. 有了幸福,我的生活更轻松愉快。
很不同意
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很同意
31. 我觉得幸福院是我生活中重要的一部分。
很不同意
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很同意
32. 我愿意以后经常去互助幸福院参加活动或帮忙。
很不同意
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很同意
33. 我期待以后多去互助幸福院和大家一起活动。
很不同意
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很同意
34. 我愿意花时间去幸福院帮忙或参加活动。
很不同意
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35. 我认为常去幸福院对我有好处。
很不同意
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