健康问卷调查表

1. 个人信息采集
姓名
性别
年龄
电话
2. 您是否近期有不明原因的体重下降
3. 您是否经常关节酸痛，或者手脚发胀、发麻、发凉。
4.  您是否经常有泛酸，胃痛，腹胀，或者腹泻和便秘交替出现。
5.  您是否易怒，易烦躁，经常情绪不舒、有心悸胸闷、厌烦的感觉
6.  您在季节交换时是否容易感冒
7. 您是否厌倦运动、易疲劳、或精力不济、体力不支的现象
8.  您是否容易失眠，不易入睡或易惊醒，又或总做梦，睡眠质量很差。
9. 您是否有经常咳嗽，或者运动后气喘。
10.  您是否少出汗，即使剧烈运动后也很少出汗
11. 您是否注意力难以集中或健忘
12. 您是否经常出现口腔溃疡
13. 您是否有眼睛干涩、流泪、眼胀或视物模糊等现象
14.  您是否患过性病（如艾滋病、梅毒或淋病）或与性病患者有过亲密接触。
15.  您是否患有乙型、丙型肝炎，或与乙肝、丙肝患者有过密切接触和共同生活。
16.  您是否有严重的自身免疫性疾病（红斑狼疮、类风湿关节炎）或长期使用免疫抑制剂（如激素）。
17. 您是否患过急、慢性感染性疾病（如肺结核或疟疾等）。
18.  您是否有过敏史，对生物制剂、蛋白质过敏吗?
19. 您是否有重大疾病（如肿瘤等）手术史
20. 现在（以前）服用什么药物
21. 您是否有抗衰老病史
22.  您是否患有慢性疾病。
23.  您是否有定期体检的习惯
24. （限女性）您是否正值经期，月经情况请注明
25. 您是否长期口服避孕药
26.  您是否长期服用提高性功能方面的保健品/药品
27. 您是否有接触致癌因素史
28.  您是否有这些生活习惯
29.  您的母系或父系家族中是否有成员出现以下情况
30. 补充内容
31.  近一个月内是否有疫苗接种计划
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