健康调查问卷

参加琉璃妙世界.赏悦基地“6天6夜”康养活动的朋友：
      您好!我们正在对参加4月18日（报道日）—4月24日北京怀柔琉璃妙世界.赏悦康养活动的日月峡.声波瑜伽学员进行健康情况调查。本问卷采用内部调研形式不对外公开，调查结果只限于本次研究，请您放心。您回答的真实性和完整性对您的健康管理非常重要。
     这次调查填写约2分钟左右。
一、个人基本信息
1. 姓名
2.
性别
3. 年龄
4. 文化程度
5. 个人月收入（包括退休金、养老金、子女赡养等所有收入来源）
6. 您吸烟吗？
7. 您喝酒吗？
二、慢性病情况
8. 您是否有高血压？
9. 您是否有糖尿病？
10. 您是否有骨关节疾病？
11. 您是否有心血管疾病？
12. 您是否对药物过敏？过敏药物是什么？
三、运动能力
13. 是否可以完成5公里徒步无不适？
14. 近一年内是否有跌倒史？
15. 是否需要辅助工具（拐杖/轮椅）？
四、其他
16. 您是否有饮食禁忌？如有，您的饮食禁忌是什么？
17. 活动期间您是否需要特别医疗保障？
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