冠心病患者主要照顾者心肺复苏现状调查问卷

尊敬的先生/女士：
       您好！此次调查的目的在于了解住院冠心病患者主要照顾者心肺复苏知识、态度、行为的现 状及其影响因素，为今后开展住院冠心病患者主要照顾者 CPR 培训提供理论依据。本调查采取匿名的形式，调查的结果和数据只作为研究所用。同时我们郑重承诺，对于您的个人资料，我们将绝对保密。 调查问卷答案无对错之分，您只需根据自身的真实情况在合适的选项前面打“√”或直接在 “_______”上填写相应内容。非常感谢您的配合！
第一部分 个人基本资料
患者基本信息：
1. 患者的性别:
2. 2. 患者的年龄（周岁）:______ 岁
3. 患者的婚姻状况:
4. 患者的文化程度:
5．患者的职业:
6. 患者医疗费用支付方式:
7．患者确诊冠心病的时间（具体列出）:
8．患者因为心脏原因住院几次:
9. 患者是否有过心脏病手术经历:
主要照顾者基本信息：
1. 您的性别:
11. 2. 您的年龄（周岁）:______ 岁
3. 居住地:
4. 民族:
5. 您的宗教信仰:
6. 您的婚姻状况:
7. 您的文化程度:
8. 您的职业:
9. 您的月收入:
10. 您自觉身体状况:
11. 您是否患有慢性疾病（可多选）:
12. 您与患者的关系:
13. 您是否正确知道患者所患疾病:
14. 您是否全职照顾该患者:
15. 是否还有其他人参与照顾该患者:
16. 您是否遇到过为心脏骤停患者进行紧急抢救的场合:
第二部分 心肺复苏知识来源及学习需求问卷

1. 您是否听说过心肺复苏?
1-1. 如果您听说过心肺复苏，主要来源途径是?
2. 您是否接受过系统的心肺复苏技能培训?
2-1. 如选择“是”，请回答以下问题：
(1)促使您参加心肺复苏技能培训的动机是什么？（只选一项）
(2)您参加过几次培训:
(3)最近一次培训距现在时间约:
(4)培训的方式是:
2-2. 如选择“否”，原因是:
3. 如果开设免费的心肺复苏培训，您会参加吗?
3-1. 如选择“会”，请回答以下问题:
(1)您希望通过哪些方式学习心肺复苏知识?
(2)您希望的授课老师是?
第三部分 心肺复苏知识、态度、行为(KAP)
（一）知识问卷(K)
1. 一个人呼吸心跳突然停止，应尽力在“黄金时间”______分钟内进行心肺复苏?
2. 如何判断成年患者有无意识?
3. 拨打120急救电话时，谁先挂断电话?
4. 一个人呼吸心跳突然停止，应帮助其怎样躺?
5. 胸外心脏按压时，患者适宜躺在?
6. 胸外心脏按压前，是否需先解开患者衣领、领带、胸罩、腰带等，充分暴露胸部?
7. 是否可以为突然倒下的成年患者只做单纯的胸外按压?
8. 成人胸外心脏按压的部位为?
9. 成人胸外心脏按压时，手的方式为?
10. 成人胸外心脏按压的深度为?
11. 成人胸外心脏按压每分钟按压的次数为?
12. 成人心肺复苏时，胸外按压与人工呼吸应按何种比例进行?
13. 在 _______情况下，您会暂时停止进行心肺复苏。
（二）态度问卷(A)
1. 您认为，心脏停止跳动的人有可能被救活吗?
2. 您认为，及时有效的心肺复苏技能可以挽救呼吸心跳骤停的人的生命吗?
3. 您认为，作为冠心病患者主要照顾者，有无必要学习心肺复苏知识与技能?
4. 您对参加心肺复苏培训有无兴趣?
5. 您认为，自己有无能力学习心肺复苏知识与技能?
6. 您使用心肺复苏技术抢救伤病员有无把握?
（三）行为问卷(P)
【说明】请根据自身已掌握的心肺复苏知识和技能，以及对心肺复苏的态度，填写该部分内容。
1. 如果您遇到亲朋好友突然晕倒，您会首先去判断周围环境的安全性吗?
2. 如果您遇到亲朋好友突然晕倒，您会为他进行意识的判断吗?
3. 如果您遇到亲朋好友没有意识，您会为他拨打急救电话吗?
4. 如果您拨打急救电话时，工作人员在电话里指导您对患者实施急救,您会按照他们的要求做吗?
5. 如果您遇到亲朋好友突然晕倒没有意识，您会组织周围人员对他进行心肺复苏吗?
6. 如果您遇到亲朋好友突然晕倒没有意识，您会为他实施胸外按压吗?
6-1. 如果您选择“不确定”或“不会”或“一定不会”，原因是:
7. 如果您遇到亲朋好友突然晕倒没有意识，您会为他实施人工呼吸吗?
7-1. 如果您选择“不确定”或“不会”或“一定不会”，原因是:
8. 如果您对亲朋好友实施心肺复苏后，您会去判定复苏实施的效果吗?
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