社区卫生服务机构重度失能老年人居家医疗卫生服务供给情况调查

尊敬的医务人员：

您好！为了深入了解社区卫生服务机构对重度失能老年人居家医疗卫生服务的供给现状以及服务能力水平，以便更好地优化服务，提高重度失能老年人的生活质量，特开展此次问卷调查。您的回答将为我们提供非常重要的参考依据，请您根据实际情况如实填写。本问卷所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合！

一、个人基本信息
1.您的性别:
2.您的年龄:
3.您所在社区卫生服务机构（以下简称“机构”）从事医疗服务工作的年限:
4.您的最高学历:
5.您的岗位:
6.您的专业职称:
7.您所在机构的镇域属性:
二、居家医疗卫生服务能力调查
8.您所在机构是否开展了针对失能老年人的居家医疗卫生服务？
三、服务主体和服务频率
9.您所在机构居家医疗卫生服务的团队构成通常是?
10.您所在机构提供居家医疗卫生服务的方式有哪些?（可多选）
11.您认为您所在机构（含社区卫生服务站）每月能够承担失能老年人居家医疗卫生服务的人次数大约为多少？
12.在提供居家医疗卫生服务过程中，您所在机构是否存在因服务资源有限而无法满足老年人需求的情况?
12.1如果存在服务资源有限的情况，主要体现在哪些方面?（可多选）
13.您所在中心是否与养老机构签协议，为失能老年人提供居家医疗卫生服务?
四、服务能力和面临困难
14.您是否接受过针对失能老年人护理与服务的专业培训?
14.1若接受过培训，培训内容主要包括哪些方面?（可多选）
15.您对自己目前为失能老年人提供居家医疗卫生服务的能力评价是:
16.您希望通过哪些方式提升自己为失能老年人提供居家医疗卫生服务的能力?（可多选）
17.您希望进一步深入学习居家医疗卫生服务相关的哪些培训内容?（可多选）
18.您所在机构开展失能老年人居家医疗卫生服务面临的最大困难是什么?（多选，前三位）
五、服务意愿与激励措施
19.您是否愿意开展居家医疗卫生服务?
22. 19.1您不愿意开展居家医疗卫生服务的原因是（请注明）_________________
20.您所在机构是否建立了针对失能老年人居家医疗卫生服务的激励措施?
20.1针对失能老年人居家医疗卫生服务的激励措施包括哪些?（可多选）
21.您认为失能老年人的居家医疗卫生服务应该由谁来承担?（可多选）
四、其他意见与建议
22.您对目前社区失能老年人居家医疗卫生服务工作有哪些意见或建议?（可从服务内容、服务方式、人员配备、资源整合等方面阐述）
23.您认为政府或相关部门在支持社区失能老年人居家医疗卫生服务工作方面，还需要采取哪些措施?
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