学生家庭情况问卷调查

（说明：本问卷仅用于教育支持与研究工作，信息严格保密，请放心填写）

姓名：

您的性别：

男女

学生及家庭基本信息

家庭常住人口数

2人及以下3-4人5人及以上

家庭结构类型:

核心家庭（父母与子女）单亲家庭重组家庭祖孙三代同住其他

家长/监护人信息主要监护人身份:

主要监护人身份：

父亲母亲祖父母其他

父亲学历:

初中及以下高中/中专大专本科硕士及以上

父亲职业类型:

公务员/事业单企业职工个体经营者务农自由职业其他

母亲学历:

初中及以下高中/中专大专本科硕士及以上

母亲职业类型:

公务员/事业单位企业职工个体经营者务农自由职业其他

父亲或母亲每日陪伴孩子时间:

少于30分钟30分钟-1小时1小时以上

孩子是否独生子女

是独生子女不是独生子女，是老大是二胎是三胎是地震后再生育子女

孩子是否留守儿童

父母都在外省打工，老人管教孩子父亲在外地打工，母亲在家母亲在外地打工，父亲在家父母都在家或附近工作

父母平常陪伴孩子的主要方式

一起户外运动，如散步打球等共同阅读书籍，辅导功课等陪孩子看电视，玩游戏的陪孩子参与兴趣班活动日常聊天，分享彼此生活一起做家务，培养生活技能睡前讲故事，聊天互动基本没有时间陪伴孩子，没有多余的交流

父母陪伴孩子主要途径

每天有基本固定的时间和孩子交流学校生活周末安排家庭短途旅行或聚会放长假才有时间陪孩子基本没有任何业余活动时间

家里主要监护人教育孩子的方式通常是

民主，尊重孩子的想法严格，制定明确规划溺爱，尽量满足孩子要求放任，不大干涉孩子

孩子与家人的冲突主要来源:

学习电子产品使用生活习惯兴趣爱好选择其他基本没有冲突

家长对学校教育的最大期待:

学业有成，考上好大学身心健康，快乐成长有一技之长，找到好工作找到自己兴趣，生活平淡其他____

当前家庭教育中面临的困难:

时间精力不足缺乏教育方法孩子叛逆沟通难经济压力大其他

希望学校提供的家庭教育支持:

家长教育讲座亲子活动指导升学政策阶段心理咨询服务其他

孩子平时情绪状态

经常保持愉快，积极情绪大部分时间情绪稳定，偶尔会有小情绪情绪波动大，容易生气、伤心、焦虑经常处于消极情绪中，如自卑、沮丧

孩子是否有以下行为表现

要指甲、吮手指频繁眨眼、清嗓子尿床攻击性行为，比如打人、骂人退缩行为，比如胆小、害羞、不敢尝试新事物说谎其他____以上都没有

孩子是否有睡眠问题

睡眠很好，入睡快且睡得香偶尔会有入睡困难或多梦的情况经常入睡困难，睡眠质量差有严重的睡眠问题，如失眠、梦游

孩子是否有饮食习惯问题

饮食规律，不挑食，不偏食偶尔会有挑食或偏食经常挑食、偏食，影响正常饮食有严重饮食习惯问题如厌食、暴饮暴食

您对孩子在心理健康方面的期待是什么？

您对学校开展心理健康课程有什么意见或建议？

更多问卷复制此问卷