阿尔茨海默症（老年痴呆）患者心理护理干预调查问卷
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄段是？
A 60-65岁
B 66-70岁
C 71-75岁
D 76岁及以上
3. 您是否被诊断为阿尔茨海默症？
A 是
B 否
4. 您对自己的病情有多了解？
A 非常了解
B 有一定了解
C 了解不多
D 完全不了解
5. 您的日常生活自理能力如何？
A 完全自理
B 部分依赖他人
C 完全依赖他人
6. 您认为家人对您的照顾态度如何？
A 非常关心
B 一般关心
C 不太关心
D 完全不关心
7. 您是否感到经常忘记事情？
A 是
B 否
8. 您是否有焦虑或抑郁的情绪？
A 是
B 否
9.您是否经常出现入睡困难或夜间频繁醒来的情况?
是
否
10.您是否认为自己对家庭和社会还有价值?
是
否
11.您是否愿意参加一些社交活动或娱乐活动?
是
否
12.您是否觉得自己孤独，缺乏与他人的交流?
是
否
13. 您在日常生活中感受到的孤独感有多强？
A 非常强烈
B 有时感到
C 不太感到
D 从不感到
14. 您的情绪变化是否会影响到您的日常生活？
A 是
B 否
15. 您是否有过与他人沟通困难的经历？
A 是
B 否
. 您是否参加过心理护理干预？
A 是
B 否
17. 您是否愿意接受更多的心理护理干预？
A 是
B 否
18. 您觉得心理护理干预对您有帮助吗？
A 非常有帮助
B 有一些帮助
C 没有帮助
D 完全没有帮助
19. 您希望通过心理护理干预改善哪些方面的心理状态？
A 焦虑
B 抑郁
C 孤独感
D 记忆力
20. 您认为心理护理干预应包含哪些内容？
A 心理咨询
B 小组活动
C 认知训练
D 情感支持
21. 您是否愿意参与心理护理干预的评估？
A 是
B 否
21. 您最希望通过哪些方式获得心理支持？
A 家庭支持
B 专业心理咨询
C 朋友支持
D 社区活动
22. 您认为心理护理干预的频率应该是？
A 每周一次
B 每月一次
C 不定期
D 视情况而定
23. 请根据您的感受对以下情绪进行排序（从最常见到最少见）
A 焦虑
B 孤独
C 抑郁
D 兴奋
24. 请根据您的需求对以下心理护理干预内容进行排序（从最需要到最不需要）
A 心理咨询
B 认知训练
C 情感支持
D 社交活动
25. 您的医疗费用主要由谁承担？
A 自己
B 家庭
C 医疗保险
D 政府补助
26. 您是否有定期进行健康检查的习惯？
A 是
B 否
27. 您的睡眠质量如何？
A 非常好
B 一般
C 较差
D 非常差
30. 您是否有规律的锻炼习惯？
A 是
B 否
31. 您认为心理护理干预的实施是否需要专业人员的指导？
A 是
B 否
32. 您认为心理护理干预的效果应该如何评估？
33. 您希望在心理护理干预中获得哪些具体的帮助？
34. 您是否有其他想要补充的建议或意见吗？
关闭
更多问卷
复制此问卷