江门市老年人心理健康的影响因素调查问卷
江门市老年人心理健康的影响因素调查问卷指导语:尊敬的受访者,本问卷用于了解您的健康状况和生活状态,所有信息仅用于科学研究并严格保密。请根据实际情况填写,感谢您的配合!
第一部分 人口学特征
1. 性别:
男
女
2. 年龄:周岁
3. 文化程度:
未受教育
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
5. 居住状况:
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
6.是否为侨眷
是
否
7. 过去从事的主要职业:
8. 经济来源(可多选):
退休金
子女赡养
政府补助
其他
9. 医疗保障类型:
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
其他
第二部分 健康状况
1. 您的整体健康状况自评:
很差
较差
一般
较好
很好
2. 是否患有经医生诊断的慢性病(如高血压、糖尿病等)?
无
有(请列举):
3. 日常生活自理能力:
完全自理
需部分协助
完全依赖他人
4. 近1年住院次数:
第三部分 生活行为方式
1. 吸烟史:
从不吸烟
已戒烟
目前吸烟(年,平均支/日)
2. 饮酒频率:
从不饮酒
偶尔(<1次/周)
经常(≥1次/周)
3. 饮食习惯:
清淡
偏咸
偏油
偏甜
4. 每周运动次数:
无
1-2次
3-5次
几乎每天
第四部分 精神健康量表
说明:请根据最近两周的感受选择最符合的选项(✔) 完全不相符1分 比较不相符2分 一般3分 比较相符4分 完全相符5分
1.我感到生活充满希望
1
2
3
4
5
2.我容易因小事感到悲伤
1
2
3
4
5
3.我对未来感到乐观
1
2
3
4
5
4.我常感到抑郁或沮丧
1
2
3
4
5
5.我常感到孤独
1
2
3
4
5
6.我的睡眠质量良好
1
2
3
4
5
7.我容易情绪激动
1
2
3
4
5
8.我能妥善处理生活压力
1
2
3
4
5
9.总体而言,我认为自己精神健康
1
2
3
4
5
总分计算:将9题得分相加,范围9-45分。
较差(9-20分)
一般(21-32分)
较好(33-45分)
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