慢性阻塞性肺疾病患者中医肺康复调查问卷
1. 您的性别
A 男
B 女
2. 您的年龄
A 18-30岁
B 31-40岁
C 41-50岁
D 51岁及以上
3.您的婚姻状况
A 未婚
B 已婚
C 离异
D丧偶
4. 您的文化程度
A 小学及以下
B 初中
C 高中及中专
D 大专
E 本科
F 硕士及以上
5.您的月收入
A ＜2000元
B 2000-5000元
C >5000元
6. 您的医疗支付方式
A 城镇职工医疗
B 城镇居民医疗
C 新型农村合作医疗
D 贫困救助
E 商业医疗
F 全公费
G 全自费
H 其他（请注明）
7.您的医疗费用支付能力
A 完全能支付
B 勉强能支付
C 难以支付
8. 您的职业
A 工人
B 农民
C 公司职员
D 自由职业者
E 退休
F 其他（请注明）
9. 您的慢性阻塞性肺疾病（COPD）确诊时间
A 少于1年
B 1-5年
C 6-10年
D 超过10年
10.您确诊后住院次数
A 1-2次
B 3-4次
C 5-6次
11.您的吸烟史
A 从不吸烟
B 已戒烟
C 吸烟
12.您进行上肢肌肉锻炼了吗
A 从未做到
B 偶尔做到
C基本做到
D完全做到
13.您进行下肢肌肉锻炼了吗
A 从未做到
B 偶尔做到
C基本做到
D完全做到
14.您做胸部扩张运动了吗
A 从未做到
B 偶尔做到
C基本做到
D完全做到
15.您步行了吗
A 从未做到
B 偶尔做到
C基本做到
D完全做到
16.您做呼吸操了吗
A 从未做到
B 偶尔做到
C 基本做到
D 完全做到
17.您按时服药了吗
A 从未做到
B 偶尔做到
C 基本做到
D 完全做到
18.您按次数服药了吗
A 从未做到
B 偶尔做到
C 基本做到
D 完全做到
19.您按计量服药了吗
A 从未做到
B 偶尔做到
C 基本做到
D 完全做到
20.您服药不间断了吗
A 从未做到
B 偶尔做到
C 基本做到
D 完全做到
21.您自行增减药物了吗
A 从未做到
B 偶尔做到
C 基本做到
D 完全做到
22.你遵守医生告知的吸氧时间了吗
A 从未做到
B 偶尔做到
C 基本做到
D 完全做到
23.你遵守医生告知的氧气浓度了吗
A 从未做到
B 偶尔做到
C 基本做到
D 完全做到
24.您坚持每日吸氧了吗
A 从未做到
B 偶尔做到
C 基本做到
D 完全做到
25您戒烟了吗
A 从未做到
B 偶尔做到
C 基本做到
D 完全做到
26.你戒酒了吗
A 从未做到
B 偶尔做到
C 基本做到
D 完全做到
27.您科学饮食了吗
A 从未做到
B 偶尔做到
C 基本做到
D 完全做到
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