中老年人认知健康影响因素调查问卷
1. 您的年龄是
2. 性别
男
女
3. 最高学历
小学及以下
初中
高中或者大专
大专及以上
4. 婚姻状况
已婚
未婚
离异或者丧偶
5. 居住形式
独居
与家人同住
养老院
6. 职业类型
农民工
工人
教师或者干部
自由职业
退休
家庭主妇/主夫
网约车司机
其他
7. 慢性病史
高血压
糖尿病
心脏病
无
8. 我觉得记事能力比以前变差
完全不符合(
1
)
完全符合(
7
)
9. 处理日常事务比以前困难
完全不符合(
1
)
完全符合(
7
)
10. 我需要反复确认是否完成事情
完全不符合(
1
)
完全符合(
7
)
11. 学习新工具比以前吃力
完全不符合(
1
)
完全符合(
7
)
12. 因担心记不住事情，我减少了外出活动
完全不符合(
1
)
完全符合(
7
)
13. 您夜间通常清醒几次
≤1次
2-3次
≥4次
14. 您是否出现以下睡眠问题
失眠
睡前频繁醒来
早醒且无法再次入睡
打鼾或呼吸暂停
异常肢体动作
因刷短视频导致熬夜（凌晨一点后入睡）
无上述问题
15. 您白天感到困倦的频率
从不
每周1-2天
几乎每天
16. 您是否因睡眠问题服用药物
是
否
17. 您认为睡眠好坏对记事能力的影响程度
无影响
轻微影响
中等影响
显著影响
18. 您通常几点上床睡觉
22点前
22点-23点半
23点到0点半
0点半后
19. 你是否因刷短视频推迟原定睡眠时间
每天发生
每周三到五次
偶尔
从未
20. 您的社交活动频率
每天与他人互动
每周三到五次
每周一到两次
几乎不参与社交
21. 您是否感到孤独或缺乏情感支持
总是
经常
偶尔
从未
22. 你最近一年的情绪状况主要为
积极乐观
平静
抑郁或焦虑
易怒
23. 您是否有定期心理咨询或者心理辅导
是
否
24. 您每日体力活动时长
≥2小时
1-2小时
＜1小时
几乎不运动
25. 您是否参与认知刺激活动（如阅读，棋类，学习新技能）
每天参与
每周三到五次
每月一到两次
几乎不参与
26. 您是否有听力或视力障碍
是
否
27. 您最近一年的饮食结构是否均衡
完全均衡（荤素搭配，少油少盐））
基本均衡（偶尔不规律）
不均衡（偏向高脂高糖饮食））
28. 您是否感到经济压力（医疗支出，子女负担）
无压力
轻度压力
中度压力
重度压力
29. 您每天刷短视频总时长
＜30分钟
30分-1小时
1-2小时
＞2小时
30. 您通常在哪个时间段刷短视频
早6-9点
上午9-12点
下午12-18点
晚上18-22点
深夜22点后
31. 您是否因刷短视频产生情绪波动而影响入睡
总是
经常
偶尔
从未
32. 您认为刷短视频对睡眠质量的影响程度
显著变差(
1
)
显著提升(
5
)
33. 您认为刷短视频对记忆力的影响程度
显著变差(
1
)
显著提升(
5
)
34. 您认为刷短视频对注意力的影响程度
显著变差(
1
)
显著提升(
5
)
35. 您的教育水平是否持续更新（如参加培训或自学）
是
否
36. 您是否使用辅助工具（如备忘录，手机提醒）
是
否
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