2025年番禺区沙头街社区卫生服务中心职工吸烟情况调查表
尊敬的同事：您好！
为持续做好无烟单位创建巩固工作，需要了解您本人吸烟、帮助病人戒烟以及单位开展控烟工作的情况，特请您填写这张调查表。
您的答案没有对错之分，旨在为我们提供有效数据和如何采取有效的干预措施。本问卷分四个部分，整个调查大约需要10分钟。谢谢您的合作！
1. 填表人姓名
2. 您的性别：
1)男
2)女
3. 您的最高学历？____
1)中专以下
2)中专
3)大专
4) 本科
5)硕士及以上
4. 您所在的科室
党政办公室
医疗部
公卫部
护理部
后勤部
5. 您的技术职称？____
1)未评职称
2)初级
3)中级
4)副高级
5)高级
6. {A1} 您吸烟吗？____
1)现在吸烟(指每天吸一支以上，连续六个月以上)(跳至A4)
2)以前吸，现在戒烟了(跳至A2)
3)从不吸烟(跳至B1)
7. {A2} 您戒烟多长时间了___年___月
8. {A3} 您戒烟主要考虑了以下哪些原因？(多选，同意打√)
{A31} 自己的健康
{A32} 家人的健康
{A33} 医生的形象
{A34} 医院的规定
{A35} 其他 跳至B1
9. {A4} 您吸烟多长時间了 __年__月
10. {A5} 您现在平均每天吸多少支烟__支
11. {A6} 您在诊治病人时吸烟吗？____
1）从不
2）有时
3）经常
12. {A7} 上班时您在下列地方吸过烟吗？(多选，打√)
{A71} 楼外面
{A72} 走廊内
{A73} 办公室里
{A74} 洗手间里
{A75} 其它：
13. {A8} 您曾经认真地戒过烟吗？____
1)从来没有(跳至{A10)
2)1次
3)2～5次
4)5次以上
14. {A9} 您戒烟主要考虑了以下哪些原因？(多选，打√)
{A91} 自己的健康
{A92} 家人的健康
{A93} 医生的形象
{A94} 医院的规定
15. A10 您有近期戒烟的打算吗？____
1)有
2)没有
16. {B1} 在诊疗时，您是否主动询问病人的吸烟情况？ ____
1) 经常(跳至{B3)
2)病人疾病与吸烟相关时才询问
3)很少
4)从不
17. {B2} 请问您不询问的主要原因是什么?(多选，打√)
{B21} 因为病人的病情和吸烟无关
{B22} 没有规定医生必须在诊断时询问病人的吸烟情况
{B23} 为病人做诊断的时间有限，没有时间去询问病人的吸烟情况
{B24} 吸烟对健康的危害较小
{B25} 其他 (请用文字描述)：
18. {B3} 如果您知道病人吸烟，你会建议病人戒烟吗？____
1)从不
2)有时
3)经常
19. {B4} 您是否听说过戒烟药物 ？____
1)听说过
2)没听说过 (跳至{B7)
20. {B5} 您是否曾给病人使用过戒烟药物？____
1)是
2)否(跳至{B7)
21. {B6} 您使用过哪些戒烟药物(多选，打√)
{B61} 尼古丁替代品
{B62} 盐酸安非他酮
{B63} 伐尼克兰
{B64} 其他， 请注明：
22. {B7} 近一个月来，有多少病人主动向您寻求过戒烟帮助？ ___人
23. {C1} 您知道《世界卫生组织烟草控制框架公约》吗？____
1)知道，培训学习过
2)知道，听说过
3)不知道
24. {C2} 您是否同意以下说法？ (多选，同意打√)
{C21} 低焦油、低尼古丁的烟对身体的危害小
{C22} 过滤嘴可以降低吸烟的危害
{C23} 被动吸烟对健康的危害很小
{C24} 吸烟成瘾是一种慢性疾病
{C25} 医生应是不吸烟的榜样
{C26} 应该在医院室内全面禁止吸烟
{C27} 不直接接触病人的医院员工可以在医院室内吸烟
{C28} 医生应主动向病人提供戒烟服务
25. {C3}您所在的医院有什么样的禁烟规定？ ____
1)不能在室内任何区域吸烟
2)只能在室内某些区域吸烟
3)没有规定或限制
9)不知道
26. {C4}您家里可以吸烟吗？ ___
1)不能在家里任何地方吸烟
2)只能在家里某些地方吸烟
3)家里任何地方都能吸烟
9)不知道
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