凉山青少年健康行为调查问卷

你好！

    我们正在开展凉山青少年健康相关行为调查，你被选中参加本次调查。调查采用不记名方式，你的回答结果将严格保密，包括对你的同学、老师和家长。你的参与对我们了解真实情况非常重要，问题的答案没有对错之分，我们只使用汇总信息，不会使用你个人信息。

    调查结果将被作为制定相关卫生政策的重要依据。你若同意参加本次调查，请自己填写问卷内容；若不同意参加，可将空白问卷交回。感谢你的配合和支持！

填写方法

选择题请在选项①、②、③、④等上打钩（√），填空题请在横线上_____填写

一、基本情况
1. 你多大了，请回答周岁?
2. 你的性别:
3. 你所在的年级:
4. 平均每周，你有多少可以自己支配的钱?
5. 总的来说，你的学习成绩在班级的排名:
6. 你家的经济条件在当地处于哪个水平?
7. 你爸爸的学历是:
8. 你妈妈的学历是:
9. 你是独生子女吗?
10. 你父母的婚姻状况:
11. 你认为自己的身体健康状况:
12. 你的民族:
二、父母外出工作或经商情况
13. 你出生以后，爸爸有离开当地县城而外出工作或者经商吗（连续6个月以上）?
14. 你出生以后，妈妈有离开当地县城而外出工作或者经商吗（连续6个月以上）?
三、下面的问题是关于你使用烟草的情况（不包括电子烟）
15.  你是否尝试过吸卷烟，即使是一、两口？
16. 你第一次尝试吸卷烟时的年龄有多大（请回答周岁）?
17. 在过去30天内，你有几天吸过卷烟
18. 请回忆一下在过去的30天里你吸卷烟的那些天。你通常每天吸多少支卷烟?
19. 你是否尝试过除了卷烟以外的其他烟草产品（水烟、雪茄、烟斗等）?
20. 在过去30天内，你是否使用过卷烟以外的其他烟草产品（如水烟、雪茄、烟斗等）?
21.  你通常在哪儿吸烟?（只能选一个答案）
22. 你是否曾经早晨醒来后就吸烟或者觉得醒来后的第一件事就是想吸烟?
23. 你吸烟后多久会开始强烈渴望再次吸烟，那种感觉让你很难置之不理?
下面的问题是询问你对于戒烟的感觉
24. 你想现在戒烟吗?
25. 在过去12个月内，你是否尝试过戒烟?
26. 你是否认为自己如果想戒烟就可以戒掉?
27. 你是否接受过帮助你戒烟的帮助或建议（只能选择一个答案）
下面的问题询问你关于二手烟暴露的情况
28. 在过去7天内，当你在家时，有多少天在你家里有人吸烟?
29. 在过去7天内，当你在任何室内的公共场所时（如教学楼、会场、体育馆、网吧、商店、餐馆、商场、电影院等），有几天有人在那里吸烟?
30. 在过去7天内，当你在任何室外的公共场所时（如操场、人行道、车站、大楼入口、公园等），有几天有人在那里吸烟?
31. 在过去7天内，当你乘坐公共交通工具时（如火车、公共汽车或者出租车），有几天有人在那里吸烟?
32. 在过去30天内，你是否看到有人在学校吸烟?
33. 你是否认为别人吸烟产生的烟雾会对你产生危害?
34. 你是否赞同在封闭的公共场所内禁止吸烟（如教学楼、 会场、商店、 餐馆、 商场、电影院等）?
35. 你是否赞同在任何室外的公共场所禁止吸烟 （如操场、 人行道、 车站、 大楼入口、 公园等）?
36. 为确保问卷结果有效性，此题请选择“否”。
下面的问题有关你如何获得卷烟
37. 在过去30天内，你最后一次吸卷烟时是如何获得这些卷烟的?（只能选择一个答案）
38. 在过去30天内，是否有人因为你的年龄而拒绝卖卷烟给你?
39. 在过去30天内，你最后一次购买卷烟是以怎样的形式购买的?
40. 平均而言，你认为20支一包的卷烟市场价格是多少钱?
41. 你能在学校附近买到卷烟吗?
下面的问题是询问你控烟的知识（可能包括卷烟，其他有烟烟草和无烟烟草）
42. 在过去30天内，你是否在电视、广播、互联网、户外广告牌、海报、报纸、杂志或电影上，听到或看到过控烟的信息?
43. 在过去30天，你是否在体育赛事、集会、音乐会或者社区活动、社交聚会等场合看到或听到过控烟的信息?
44. 在过去30天内，你是否看到过卷烟包装上的健康警语?
45. 在过去30天内，你们在课堂上是否教过烟草使用的危害?
下面的问题是询问你关于烟草广告、促销的知识（可能包括卷烟、其他有烟烟草和无烟烟草）
46. 在过去30天内，你是否在电视、录像/视频或者电影中看到有人吸烟?
47. 在过去30天内，你是否在烟草零售点看到过烟草产品的广告或者促销（如商店、 商场、售货亭等）?
48. 在过去30天内，你是否在电视上播出的体育赛事或者其他节目中看到过烟草产品的品牌名称?
49. 在过去30天内，你是否在户外广告牌上看到过烟草产品的广告?
50. 在过去30天内，你是否在报纸或杂志上看到过烟草产品的广告?
51. 在过去30天内，你是否在体育赛事、展会、音乐会或者社区活动上看到过烟草产品的广告或促销?
52. 在过去30天内，你是否在互联网上看到过烟草产品的广告或促销?
53. 在过去30天内，你是否在互联网上看到过能促使人吸烟或者让吸烟看起来有趣/很酷的视频?
54. 回忆一下过去30天内你看到过的任何烟草产品广告。你最喜欢的烟草产品广告是什么品牌的?
下面的问题是询问你对烟草使用的态度和认识
55. 你的父母吸烟吗?
56. 父母知道你抽烟吗?
57. 当父母知道你抽烟，他们的态度如何?
58. 你的好朋友中是否有人吸烟?
59. 你认为吸烟使年轻人看起来更有吸引力还是相反?
60. 在过去12个月内，是否有人在课堂上教过你们关于烟草使用的后果，如吸烟会导致牙齿发黄、皮肤皱纹或者味道难闻?
61. 在校期间，你一般多久会看到老师在学校建筑内吸烟?
62. 在校期间，你一般多久会看到老师在校园内的室外区域吸烟?
63. 如果你的好朋友给你烟，你会吸吗?
64. 在未来的12个月内，你认为自己会使用某种烟草产品吗?
65. 一旦有人已经开始吸烟，你认为会很难戒掉吗?
66. 在庆祝、派对或其他社交聚会的场合，你认为吸烟会让人感到更舒服，还是更不舒服?
67. 你同意还是不同意下面的说法:“我认为我可能会喜欢吸卷烟” 。
68. 你同意“小孩吸烟是聪明的象征”吗
69. 你同意“吸烟是传宗接代的标志”吗?
70. 你同意“伸手要烟不羞耻”吗?
下面的问题是有关电子烟

电子烟，外形与卷烟相似，是一种由电池驱动以模拟吸烟过程的电子装置。由电子烟产生的雾气通常含有尼古丁。
71. 你以前是否听说过电子烟?
72. 在过去30天内，你有几天使用过电子烟?
73. 你有生以来一共使用过多少支电子烟（烟弹数量）?
四、心理健康

请根据你过去14天的实际感觉做出选择，请在最符合你情况的选项上打“√”，选择没有对错之分，请告诉我们你的真实情况
74. 在过去两个星期，我做什么事都感到没有兴趣或乐趣。
75. 在过去两个星期，我感到心情低落。
76. 在过去两个星期，我入睡困难、很难熟睡或睡太多。
77. 在过去两个星期，我感到疲劳或无精打采。
78. 在过去两个星期，我胃口不好或吃太多。
79. 在过去两个星期，我觉得自己很糟，或很失败，或让自己或家人失望。
80. 在过去两个星期，我注意力很难集中，例如阅读报纸或看电视。
81. 在过去两个星期，我动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度;或正好相反，烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重。
82. 在过去两个星期，我有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。
五、身体活动
83. 最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动?剧烈体育活动是指令你觉得呼吸吃力的很多活动，比如打篮球、跑步、踢足球等（每次持续10分钟及以上的剧烈活动）
84. 在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上?
85. 每天___小时___分钟
86. 最近7天内，您有几天做了中等强度的体育活动?中等强度的体育活动是指令你呼吸稍比正常吃力的活动，比如慢跑、打乒乓球等，但不包括走路。 （每次持续10分钟及以上的中等强度活动）
87. 在这其中一天您通常会花多少时间在中等强度的体育活动上?
88. 每天___小时 ___分钟
89. 最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟?步行包括上学时步行、在家里步行以及由一个地方到另一个地方，也包括消遣或锻炼身体所进行的步行。
90. 在这其中一天您通常花多少时间在步行上?
91. 每天___小时___ 分钟
92. 最近七天内，工作日（周一至周五）您有多久时间是坐着的?包括您上课时、在家里、做作业时以及空闲时坐的时间，还包括和朋友聊天时坐着的时间、阅读时和坐着（躺着）看电视的时间，也包括您躺着（不是因为你睡觉而躺下）但清醒的时间。
93. 每天___小时___ 分钟
94. 在最近一个月中，上学的时候你每晚入睡时间:________点__________分;早上起床时间:________点________分。
95. 在最近一个月中，周末的时候你每晚入睡时间:________点__________分;早上起床时间:________点________分。
六、屏幕暴露
96. 请问到目前为止，你有没有使用过电子产品（包括电视、智能手机、游戏机、平板电脑、台式电脑或笔记本电脑等）?
请回忆过去一周里，你使用电子产品的情况:
97. 请问你有没有使用电子产品进行娱乐活动，比如看电视、看短视频、玩游戏等?
98. 周一至周五平均每天使用各种电子产品进行娱乐活动的时间______小时______分钟（请填数字;若不使用，请填0）
99. 周末至节假日平均每天使用各种电子产品进行娱乐活动的时间______小时______分钟（请填数字;若不使用，请填0）
100. 请问你有没有使用电子产品进行学习活动，比如看网课、学英语等
101. 周一至周五平均每天使用各种电子产品进行学习活动的时间______小时______分钟（请填数字;若不使用，请填0）
102. 周末至节假日平均每天使用各种电子产品进行学习活动的时间______小时______分钟（请填数字;若不使用，请填0）
更多问卷 复制此问卷