城市社区养老托育服务融合模式的认知调查问卷
尊敬的受访者：
您好！我们是桂林理工大学双龄共养调查小组，为深入了解公众对“养老托育服务融合模式”（即整合养老服务与婴幼儿托育服务的综合型服务模式）的认知与需求，我们开展了此次调查。问卷匿名填写，内容保密，仅用于学术研究，您的宝贵意见将为城市社区养老托育服务融合的发展提供重要参考！
感谢您的耐心参与！祝您身体健康！平安喜乐！
桂林理工大学双龄共养调查小组
2025年4月
一、基本信息
1.您的性别是（ ）
男
女
2.您的年龄是（ ）
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
3.您目前的居住情况是（ ）
独居
与子女同住
与配偶/伴侣同住
与父母/长辈同住
其它
4.您的家庭结构中是否有以下成员？（可多选）（ ）
60岁以上老人
3岁以下婴幼儿
学龄前儿童(3-6岁)
无上述成员
二、认知与态度
5.您是否听了解“养老托育服务融合模式”（如“一老一小”共享空间、代际互助等）？（ ）
非常了解
大致了解
听说过但不清楚
不了解
完全不了解
6.您认为将养老与托育服务结合（同一机构内提供两种服务等）是否有意义？( )
非常有意义
有一定意义
一般
意义不大
完全没有意义
7.您对代际互动活动（如老人与儿童共同参与活动）的态度是？( )
支持，能增进双方身心健康
中立，需视情况而定 请说明情况是
不支持，存在安全、健康等风险
三、需求与接受度
8.您对养老托育服务融合模式的接受程度如何？( )
非常支持
比较支持
中立
不太支持
完全不支持
9.如果您家中有老人和幼儿，您是否愿意尝试此类融合服务？
非常愿意
愿意
一般
不愿意
非常不愿意
10.您认为融合模式中最需优先保障的服务是？（可多选）( )
老人日常照护（如餐饮、医疗)
婴幼儿托育（如早教、看护)
代际互动活动（如共同游戏、手工)
心理健康支持（如情绪疏导）
其他______
11.您能接受的融合服务月均费用范围是？( )
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
四、建议与担忧
12您认为养老托育服务设施的空间布局应如何设计？( )
完全独立区域
部分共享区域(如活动室等)
完全共享空间
13.您认为融合服务中应优先满足哪些内容？（可多选）( )
生活照料（餐饮、清洁等)
健康管理（医疗、康复）
教育娱乐（儿童早教、老人兴趣课程）
心理支持（情感陪伴、心理咨询）
其他：______
14.您认为政府在此模式中应发挥的作用是？（可多选）( )
提供资金补贴
制定行业标准
加强监管
推动试点项目
培养专业服务团队
其他______
15.您对养老托育融合模式的主要担忧是？（可多选）( )
安全性问题（如老人与儿童共处风险）
隐私保护不足
缺乏专业人才
服务质量难以兼顾
收费过高
其他______
五、其他建议
16.您对养老托育服务融合模式的其他建议（选填）：
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