尊敬的先生/女士：
您好!
本问卷旨在了解内蒙古赤峰市敖汉旗牛古吐镇农村社区养老服务供给现状、问题及需求。你在填写时不用填写姓名，答案也没有正确错误之分，我们承诺对您提供的信息予以保密。请您把您的真实情况和想法提供给我们。
请注意：（1）您所填写的一定为在农村居住的老人（年龄 60 岁及以上）信息。（2）调查问卷中所要填写的信息均是接受调查的老人的个人信息，若您是对我们的调查感兴趣的青、中年朋友，欢迎您为您家中的和其他您所熟悉的满足条件的老人填写。占用了您宝贵的时间，向您表示衷心的感谢！问卷采用匿名形式，数据仅用于学术研究。请根据实际情况作答，感谢您的支持!