江苏省农村隔代抚养留守儿童心理健康状况调查问卷

尊敬的家长/监护人：  

您好！本问卷旨在了解隔代抚养对留守儿童心理健康的影响，所有数据仅用于学术研究，匿名填写，请根据实际情况作答。感谢您的支持！  

一、基本信息
1. 儿童性别:
2. 2. 儿童年龄:______周岁
3. 监护人类别:
4. 4. 监护人年龄:______周岁
5. 监护人文化程度:
二、隔代抚养状况
6. 监护人在孩子抚养过程中扮演的角色是?
7.父母通过哪些方式参与孩子的生活?（可多选）
8. 监护人对儿童的日常照料主要包括（可多选）:
9.监护人对孩子的要求严格，必须服从规则。
10.监护人很少干涉孩子的行为，允许自由决定。
11.监护人会与孩子商量后再做决定。
12.当孩子犯错时，监护人通常:
13.家庭主要经济来源:
14.家庭月收入范围:
15.孩子是否有独立的学习空间?
16.您认为家庭经济压力对抚养孩子的影响程度?
三、儿童心理健康状况
17. 孩子经常感到孤独或情绪低落。
18. 孩子容易因小事发脾气或焦虑。
19. 孩子与同学/朋友相处融洽。
20. 孩子能主动完成学习任务。
21. 孩子有自信心，愿意尝试新事物。
四、社会支持与需求
22. 孩子所在学校是否提供心理健康服务?
23. 您希望获得哪些支持?（可多选）
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