居住环境对老年人心理健康的影响调查问卷
尊敬的爷爷/奶奶：
您好！
非常感谢您在百忙之中抽空填写这份调查问卷，本调查的目的是为了探究居住环境对老年人心理健康的影响。本问卷仅用于学术研究，不涉及个人隐私与安全，再次感谢您的支持与配合！
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄段：
60-64
65-69
70-74
75以上
3. 您的受教育水平
文盲
小学
初中
高中及以上
4. 您的婚姻状况
未婚
已婚，未丧偶
丧偶
离婚
5. 您的月收入水平
1000及以下
1001-2000
2001-3000
3001-4000
4001及以上
6. 您居住的楼层高度
1-2楼
3-4楼
5-6楼
7-8楼
9楼及以上
7. 您居住的房屋面积
30平米及以下
31-50平米
51-70平米
71-90平米
91平米及以上
8. 您居住小区的绿化覆盖率是多少
10％以下
11-20%
21-30％
31-40％
41％及以上
9. 您认为小区公共设施的维护程度
A. 非常到位
B. 比较到位
C. 一般
D. 不到位
10. 您对居住区的医疗设施满意吗？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不满意
11. 您对居住地的便利店或超市数量满意吗？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不满意
12. 您居住的楼层是否配备电梯
是
否
13. 您通常的出行方式（可多选）
A. 自行车
B. 公交
C. 私家车
D. 步行
E. 其他
14. 其他出行方式
15. 您认为您所在社区的安全性如何？
16. 请根据您的实际情况选择最符合的项：
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落，沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡得过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反--变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
17. 请根据您的实际情况选择最符合的项：
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
感觉紧张，焦虑或急切
对各种各样的事情担忧过多
不能够停止或控制担忧
由于不安而无法静坐
很难放松下来
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
18. 请根据您的实际情况选择最符合的项：
完全符合
大部分符合
有点符合
说不清
有些不符合
大部分不符合
完全不符合
我生活中的大多数方面接近我的理想
我的生活条件很好
我对自己的生活感到满意
迄今为止我在生活中得到了想得到的重要东西。
如果我能回头重走人生路，我几乎不想改变任何东西
19. 您对邻里关系的看法如何
非常亲密
比较亲密
一般
疏远
冷漠
20. 邻居、朋友之间的交往频率
每月1-2次
每月3-4次
每月5-6次
每月6次及以上
21. 您是否参加过社区活动
是
否
22. 您参与社区活动的频率
每月1-2次
每月3-4次
每月5-6次
每月7-8次
每月9次及以上
23. 子女探望频率
每月1-2次
每月3-4次
每月5-6次
每月6次及以上
24. 社区组织提供的服务项目（可多选）
A. 健身活动
B. 文化娱乐活动
C. 志愿服务
D. 其他
25. 其他社区活动
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